江西
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，每一分都關(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。吉安市醫(yī)保部門堅(jiān)決貫徹落實(shí)上級(jí)決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，會(huì)同相關(guān)部門查處了一批欺詐騙保案件。為進(jìn)一步彰顯對(duì)欺詐騙保行為的“零容忍”態(tài)度，強(qiáng)化法治宣傳和警示教育，引導(dǎo)全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)通報(bào)3起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例。
一、參保人吳某凡涉嫌騙取生育津貼案
2025年10月，峽江縣醫(yī)保部門會(huì)同公安、工信、商務(wù)等部門，對(duì)市醫(yī)保局下發(fā)的生育津貼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)開展核查，發(fā)現(xiàn)參保人吳某凡疑似從未在某財(cái)稅服務(wù)公司上班（公司無法提供吳某凡在公司上班的佐證材料），2025年4月17日領(lǐng)取生育津貼2.96萬元，2025年5月即停止繳納職工醫(yī)保，涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參保”騙取生育津貼。
經(jīng)查，參保人吳某凡系某財(cái)稅服務(wù)公司法人及實(shí)際負(fù)責(zé)人陳某的親屬，2021年11月開始陳某在其公司為吳某凡繳納醫(yī)保，并在《生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算審批表》上蓋公司公章，偽造了公司與吳某凡簽訂的勞務(wù)合同及公司向吳某凡支付工資的銀行交易回單，協(xié)助騙取生育津貼。
峽江縣醫(yī)保部門已依法向吳某凡追繳違法所得，并將該問題線索移送公安機(jī)關(guān)。目前已追回2.96萬元生育津貼，公安機(jī)關(guān)已立案，2 名涉案人員已被采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在偵辦中。
二、參保人劉某德隱瞞工傷責(zé)任涉嫌騙保案
2025年7月中旬，遂川縣醫(yī)保局對(duì)相關(guān)問題線索進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)某電子有限公司員工劉某德在同一起外傷事故中重復(fù)享受醫(yī)保報(bào)銷與工傷報(bào)銷待遇。
經(jīng)查，2022年3月，劉某德在騎電動(dòng)車上班途中發(fā)生交通事故受傷住院，交警部門認(rèn)定其在此次交通事故中負(fù)次要責(zé)任。劉某德在入院時(shí)隱瞞受傷事實(shí)，將存在工傷第三方責(zé)任的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，共計(jì)騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金1.7萬元。后劉某德所在單位為其申報(bào)工傷并通過工傷認(rèn)定。
目前，劉某德違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；鹨讶客嘶兀齑h醫(yī)保局依法將該線索移送公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已立案，案件正在偵辦中。
三、參保人帥某平隱瞞第三方責(zé)任涉嫌騙保案
2024年10月，新干縣醫(yī)保局接到市醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦帥某平涉嫌騙取醫(yī)?；鸬呐e報(bào)線索后，立即組織工作人員深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)，上門走訪實(shí)地進(jìn)行核實(shí)。
經(jīng)查，2023年4月，帥某平受雇于胡某明后，在進(jìn)行外墻裝修作業(yè)時(shí)不慎從高處摔落受傷，隨后被送往醫(yī)院救治。在醫(yī)保外傷核查人員核實(shí)帥某平受傷情況時(shí)，帥某平與胡某明共同編造虛假事實(shí)，謊報(bào)受傷過程，違規(guī)將應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，違規(guī)報(bào)銷金額達(dá)1.8萬元。
目前，帥某平違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；鹨讶客嘶兀赂煽h醫(yī)保局依法將該線索移送公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已立案，案件正在偵辦中。
來源：吉安醫(yī)保
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