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在胃腸外科等腹部大手術(shù)中，由于創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，圍手術(shù)期低白蛋白血癥的發(fā)生十分常見(jiàn)[1]。有學(xué)者認(rèn)為，低白蛋白血癥對(duì)全身各系統(tǒng)都能產(chǎn)生不同程度的不良影響，改善低白蛋白血癥能夠改善重要器官灌注，減輕水腫，抵抗感染，提升白蛋白水平對(duì)患者具有積極作用[1]。

白蛋白水平低與患者不良預(yù)后相關(guān)

血清白蛋白水平是潛在的并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)，胃腸道大手術(shù)圍手術(shù)期常常出現(xiàn)白蛋白水平大幅下降。有研究[2]表明，腹部大手術(shù)中血清白蛋白水平在手術(shù)早期階段出現(xiàn)顯著下降（超過(guò)40%），特別是手術(shù)開(kāi)始到重建階段之間，從平均32.8g/L減少到18.7g/L（p<0.001）。而較低的白蛋白水平與患者的不良預(yù)后相關(guān)[2-5]。

術(shù)前低白蛋白是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致胃癌患者細(xì)胞免疫損傷，及內(nèi)源性蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，患者預(yù)后不良。我國(guó)研究顯示，術(shù)前血清白蛋白≥35g/L與<35g/L的患者生存曲線(xiàn)分離明顯（P<0.01），即使剔除混雜因素，術(shù)前血清白蛋白水平仍是影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

術(shù)中失血量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致自身免疫因子及白蛋白大量丟失[4]。在腹部大手術(shù)的患者中，血清白蛋白在術(shù)中就開(kāi)始顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹部大手術(shù)時(shí)，患者血清白蛋白水平快速下降43%，直到手術(shù)重建開(kāi)始，隨后穩(wěn)定在低水平，直到術(shù)后第三天術(shù)后第3天才保持穩(wěn)定的低值狀態(tài)[2]（圖1）。

圖1 圍手術(shù)期白蛋白隨時(shí)間的變化

術(shù)后并發(fā)癥也是胃腸手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題，而血清白蛋白的早期迅速下降可以作為并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧表明，這種下降（ΔAlb）反映了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，可以作為胃腸道手術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)測(cè)因子，與一系列臨床結(jié)局相關(guān)（圖2）。ΔAlb預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的敏感性為63%至84%，特異性為61%至86%[5]。

圖2 ΔAlb和其他生物標(biāo)志物的總結(jié)及其與手術(shù)范圍和結(jié)局的關(guān)系

人血白蛋白在胃腸外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

人血白蛋白作為天然膠體液，可與晶體液聯(lián)合用于液體復(fù)蘇，改善機(jī)體血容量不足，同時(shí)也可用于糾正低白蛋白血癥。由于胃腸外科手術(shù)患者常有腸壁水腫、腸功能障礙、傷口難愈合等特點(diǎn)，有部分危重患者還可能伴有血容量不足、感染性休克等情況，圍術(shù)期除了營(yíng)養(yǎng)支持以及管理好并發(fā)癥以外，也可以針對(duì)性地使用人血白蛋白來(lái)有效糾正顯著的低白蛋白血癥，一定程度減輕腸壁水腫[6]。

胃腸外科急危重患者輸注外源性人血白蛋白可以糾正顯著的低白蛋白血癥，一項(xiàng)前瞻性研究[7]在75例胃腸外科急危重癥患者中進(jìn)行，患者被隨機(jī)分成研究組（n=40）和對(duì)照組（n=35）。兩組患者均給予常規(guī)治療和營(yíng)養(yǎng)支持，研究組患者加用人血白蛋白20g/天，連用1周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清白蛋白水平具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（術(shù)后第7天：34.7 vs 28.4g/L，p<0.05）；同時(shí)發(fā)現(xiàn)加用人血白蛋白可改善腸道功能，促進(jìn)疾病康復(fù)，觀察到患者的腸鳴音恢復(fù)和肛門(mén)排氣時(shí)間均顯著縮短（p<0.05）（圖3）。

圖3 兩組治愈患者腸鳴音恢復(fù)和肛門(mén)排氣時(shí)間的比較

輸注人血白蛋白有助于提升血容量，維持血液的滲透壓和膠體滲透壓平衡，并在一項(xiàng)研究中顯示出降低胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的潛力[8]。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的2期隨機(jī)試驗(yàn)[8]納入72名接受結(jié)直腸、胰腺或肝臟手術(shù)的患者，患者按1：1隨機(jī)分配，分別輸注地塞米松和白蛋白（Dex-Alb組），或只輸注平衡鹽溶液（對(duì)照組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白蛋白聯(lián)合地塞米松的干預(yù)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)生一種及以上術(shù)后并發(fā)癥的患者比例顯著降低（17% vs 50%，P=0.005），特別是肺部并發(fā)癥的發(fā)生率（2.8% vs 22%，P=0.028）。

人血白蛋白在胃腸外科圍手術(shù)期應(yīng)用的指南推薦

指南建議密切監(jiān)測(cè)胃腸外科圍手術(shù)期的血清白蛋白水平，一旦白蛋白水平過(guò)低，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，考慮輸注人血白蛋白[9]。

• 《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2021）》[9]建議密切監(jiān)測(cè)腹部外科圍手術(shù)期危重癥患者的白蛋白水平，預(yù)防低白蛋白血癥，以降低胃腸道瘺、術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。推薦腹部外科手術(shù)危重癥患者圍手術(shù)期血清白蛋白<30g/L時(shí)，可輸注人血白蛋白，并應(yīng)將圍手術(shù)期白蛋白水平維持在30g/L以上。（均為Grade 2+，弱推薦）

總結(jié)

胃腸外科患者在圍手術(shù)期常常遭遇低白蛋白血癥的困擾，患者在術(shù)后出現(xiàn)白蛋白水平的顯著下降，這增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著影響患者預(yù)后。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，在胃腸外科手術(shù)的圍手術(shù)期管理中，補(bǔ)充輸注人血白蛋白，可以改善機(jī)體血容量不足，有助于糾正顯著的低白蛋白血癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]王婷婷, 張錦. 腹部大手術(shù)圍手術(shù)期低蛋白血癥的原因及治療進(jìn)展 [J] . 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2020, 43(6) : 569-572. DOI: 10.3760/cma.j.cn115455-20200313-00293.

[2]NORBERG ?, ROOYACKERS O, SEGERSV?RD R, et al. Leakage of albumin in major abdominal surgery[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 113.

[3]王明華,康悅,遲強(qiáng).術(shù)前貧血、低蛋白及低體質(zhì)量指數(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌預(yù)后的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014(2):6-8

[4]白丹,向雯,陳心足,等. 胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生因素及圍手術(shù)期干預(yù)措施[J]. 中華胃腸外科雜志,2021,24(02)：185-190.DOI:10.3760/cma.j.issn.441530-20200611-00353

[5]Joliat, GR., Schoor, A., Sch?fer, M. et al. Postoperative decrease of albumin (ΔAlb) as early predictor of complications after gastrointestinal surgery: a systematic review. Perioper Med 11, 7 (2022). https://doi.org/10.1186/s13741-022-00238-3

[6]馬穎林.人血白蛋白在消化道腫瘤手術(shù)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用分析及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2019,(11):922-925.

[7]范海鷹,陳德明,粱健雄,等. 外源性白蛋白在胃腸外科急危重患者治療中的應(yīng)用分析與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥物評(píng)價(jià),2012,29(2):137-139. DOI:10.3969/j.issn.2095-3593.2012.02.011.

[8]Yanase F, Tosif SH, Churilov L, et al. A Randomized, Multicenter, Open-Label, Blinded End Point, Phase 2, Feasibility, Efficacy, and Safety Trial of Preoperative Microvascular Protection in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery. Anesth Analg. 2021;133(4):1036-1047. doi:10.1213/ANE.0000000000005667

[9]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654. doi:10.1097/CM9.0000000000001661

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