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高血壓新指南下又更新了什么？

用藥小妙招

整理：Key

近年來，多個國際與地區(qū)性學術(shù)組織不斷更新高血壓管理指南，以推動臨床實踐的規(guī)范與優(yōu)化。然而，不同指南在診斷切點、治療目標和藥物策略等關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍存在一定差異，引發(fā)廣泛關(guān)注與討論。

2023年歐洲高血壓學會（ESH）和2024年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的高血壓指南在高血壓的定義、分類以及一些管理原則上較為接近，然而，2025年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合發(fā)布的高血壓指南則帶來了一些新的觀點和變化。

在西班牙馬德里舉辦的ESC 2025年會中，來自波蘭格但斯克醫(yī)科大學的Dagmara Hering教授重點解讀了2025年ACC/AHA指南的最新更新內(nèi)容。

圖1 ESC會議現(xiàn)場

2025高血壓指南更新：診斷標準下調(diào)，確診金標準確立

首先是2025 AHA/ACC指南對血壓分類進行了調(diào)整，這種分類的調(diào)整有助于更早地識別出需要干預(yù)的人群：

在辦公室測量血壓時，正常血壓定義為收縮壓＜120mmHg且舒張壓＜80mmHg；血壓升高定義為收縮壓120-129mmHg且舒張壓＜80mmHg；1期高血壓為收縮壓130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg；2期高血壓為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。

圖2 血壓分類標準

同時推薦動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM）是確診高血壓的金標準，可排除白大衣高血壓并識別隱蔽性高血壓。

變革性四步法：詳解2025新指南如何重塑高血壓患者的心血管風險評估

2025 AHA/ACC指南引入了基于高血壓分級和階段的心血管風險評估體系。該體系綜合考慮了高血壓的分級、其他危險因素（如高密度脂蛋白膽固醇水平、糖尿病等）以及合并癥（如慢性腎臟?。?。通過這種綜合評估，能夠更準確地判斷患者發(fā)生心血管事件的風險，為制定個性化的治療策略提供依據(jù)。

對于1期高血壓患者，若不存在其他危險因素，其心血管風險較低；但若存在1-2個危險因素，則風險升級為中等；若存在≥3個危險因素，風險進一步增加；對于2期高血壓患者，無論是否存在其他危險因素，其心血管風險都相對較高。

圖3 根據(jù)高血壓的等級和階段進行心血管風險評估

并提出了針對血壓升高類別的心血管風險評估四步法：

1. 評估已確立的心血管疾?。–VD）情況：首先確定患者是否已有CVD，這是評估風險的重要基礎(chǔ)；

2. 預(yù)測10年CVD風險：使用相關(guān)工具預(yù)測患者在未來10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的風險；

3. 評估共享和性別特異性風險修飾因子：考慮一些共享的風險因素（如年齡、家族史等）以及性別特異性的風險因素（如女性絕經(jīng)、男性早發(fā)CVD家族史等）；

4. 考慮特定風險工具：結(jié)合一些特定的風險評估工具，進一步細化風險評估。

新指南引入了PREVENT風險計算器，用于基于心血管、腎臟和代謝健康因素預(yù)測CVD事件的風險。該計算器考慮了年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)、估算腎小球濾過率、糖尿病、當前吸煙、抗高血壓藥物使用、降脂藥物使用等因素，其可以預(yù)測30-79歲人群10年和30年發(fā)生動脈粥樣硬化性CVD和心力衰竭的復合事件）的風險，有助于更精準地評估患者的長期風險。

圖4 PREVENT風險計算器

對于何時開始藥物治療，新指南建議，對于無臨床CVD且基于PREVENT模型估計10年CVD風險＜7.5%的成年高血壓患者，如果在3-6個月的生活方式干預(yù)試驗后平均血壓仍持續(xù)≥130/80mmHg，則建議開始藥物治療，以防止靶器官損害和進一步血壓升高。

別忽視“不一樣的高血壓”：這些高危人群亟需篩查繼發(fā)性病因

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原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）篩查

所有確診為高血壓的成年患者，都應(yīng)考慮進行PA篩查。篩查指標主要包括血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR），當ARR>30ng/dL且直接腎素濃度>2ng/dL時，提示可能存在PA。對于難治性高血壓患者，無論是否存在低鉀血癥，都推薦進行PA篩查。

圖5 原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的篩查

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繼發(fā)性高血壓篩查

對于以下情況，都應(yīng)考慮進行繼發(fā)性高血壓的篩查：

年齡小于40歲的2級或3級高血壓患者、兒童期任何級別的高血壓患者、既往血壓正常但突然出現(xiàn)高血壓者、已控制的高血壓患者血壓突然惡化、難治性高血壓、高血壓急癥、3級或惡性高血壓、廣泛存在高血壓介導的器官損害（HMOD）者、具有內(nèi)分泌性高血壓相關(guān)臨床或生化特征者、合并動脈粥樣硬化性血管疾病或纖維肌性發(fā)育不良者、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者，以及存在嗜鉻細胞瘤相關(guān)癥狀或家族史者。特別是在年輕成年人（<40歲）中，建議進行全面系統(tǒng)的繼發(fā)性高血壓病因篩查

如何為高血壓患者制定最佳治療方案？

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單藥與聯(lián)合治療選擇

低風險高血壓（血壓＜150/95mmHg）、高正常血壓但心血管風險極高、體弱或高齡患者，可優(yōu)先考慮單藥治療。不過，多數(shù)患者需聯(lián)合治療。常用雙藥聯(lián)合方案為ACEI/ARB聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑，耐受良好時全劑量用藥，控制率約60%；三藥聯(lián)合方案是ACEI/ARB聯(lián)合CCB和噻嗪類利尿劑，耐受良好控制率約90%。

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β受體阻滯劑（BB）應(yīng)用

BB可用于單藥或聯(lián)合治療的任何階段。年輕患者交感神經(jīng)興奮、有冠心病等特定情況時，BB可作一線治療；多種藥物聯(lián)合血壓仍未達標者，BB可作三線添加藥物。

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不同患者血壓目標

• 對于低CVD風險患者，血壓治療閾值為140/90mmHg，治療目標為血壓＜140/90mmHg；

• 對于高CVD風險但年齡≥85歲、存在癥狀性體位性低血壓、中度至重度虛弱或預(yù)期壽命有限的患者，需考慮將血壓目標值設(shè)定為140/90mmHg；

• 對于80歲以下患者，目標收縮壓為130-139mmHg或遵循“ALARA（盡可能低）”原則，除非患者年齡≥85歲，此時目標血壓＜140/90mmHg應(yīng)予以考慮或遵循“ALARA”原則；

• 對于65-79歲患者，若為孤立性收縮期高血壓，血壓目標為收縮壓140-150mmHg且舒張壓＜80mmHg；若年齡≥80歲，血壓目標為收縮壓140-150mmHg且舒張壓＜80mmHg；

• 對于所有患者，若條件允許，應(yīng)盡量使血壓＜120/80mmHg。

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腎去神經(jīng)支配（RDN）治療

AHA/ACC指南建議將RDN作為難治性或未控制高血壓的輔助治療選擇，適用于以下兩類患者：一是盡管已使用≥4種抗高血壓藥物但血壓仍未達標的2期高血壓患者；二是因耐受性問題無法以最佳劑量或額外藥物進行抗高血壓治療的2期高血壓患者。

小結(jié)

最后，Dagmara Hering教授總結(jié)到，成功控制高血壓依賴于系統(tǒng)化的綜合管理。準確的診斷與心血管風險評估、靶器官損害及合并癥評價共同構(gòu)成治療基石，以此制定個體化治療方案。應(yīng)積極干預(yù)生活方式和相關(guān)危險因素，遵循簡化治療路徑，提升患者對疾病風險的認知，鼓勵其參與自我監(jiān)測，尤其重視家庭血壓監(jiān)測的價值。同時，保障用藥依從性，排除繼發(fā)性或假性難治性高血壓，必要時及時轉(zhuǎn)診。通過多維度、多環(huán)節(jié)的協(xié)同干預(yù)，方可實現(xiàn)血壓有效控制，最終降低心血管事件風險，改善長期預(yù)后。

參考文獻：

[1]Jones D W, Ferdinand K C, Taler S J, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults[J]. JACC.

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責任編輯：銀子

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