近日，CCTV法治在線報道了一則騙保典型案件：某醫(yī)院通過虛增藥品進價、藥品重復(fù)入庫、虛增臨床用藥、虛報床位等方式和手段騙取國家醫(yī)?；穑t(yī)院虛報金額970余萬元，院長獲刑13年6月。

一醫(yī)院虛報醫(yī)保970余萬，涉虛增醫(yī)療費用、空掛床位……

根據(jù)公訴機關(guān)的指控，2018年初，該院通過審批成為醫(yī)保報銷定點醫(yī)院。之后，醫(yī)院院長多次召集其他涉案人員，共同商議如何騙取國家醫(yī)保基金。截至2020年底，涉案醫(yī)院虛報金額970余萬元。

據(jù)悉，該院騙保手法主要有以下四種：

一是拉攏患者“充數(shù)”，增加虛假住院人數(shù)。

據(jù)悉，該院要求營銷團隊到周邊的縣區(qū)招攬吸引住院患者，同時也安排本院的職工及家屬進行住院，從而達到增加患者的目的。據(jù)悉，每拉來一個患者，涉案醫(yī)院都會給介紹人發(fā)放好處費：

職工自己拉患者介紹費100—300元；院外招攬患者給予500元營銷費。

二是“空掛床”，偽造住院記錄。

該案審理法官介紹，

部分被拉來的患者僅將醫(yī)?？ㄑ涸卺t(yī)院，并未實際住院，醫(yī)院卻為其編造全套病歷、檢查報告和用藥記錄，虛構(gòu)住院事實。

三是“小病大治”，虛增醫(yī)療費用。

無論患者是否實際住院、病癥是否輕微，

醫(yī)院均會通過修改病歷、延長住院時間、虛開名貴藥品及檢查項目等方式，將費用虛增至醫(yī)保報銷上限。

“涉及檢驗科就會出虛假檢驗報告，涉及護士就會出具虛假體溫單、虛假計費?！?/strong>

四是財務(wù)造假，虛報藥品成本與實際用量。

法官介紹，涉案醫(yī)院上傳醫(yī)保報銷的用藥數(shù)額與醫(yī)院實際進藥數(shù)額有明顯差異。

例如某種中藥實際進貨僅7700元，卻通過虛增用藥，上傳醫(yī)保報銷金額高達40萬余元，這些虛開的藥品并未被實際使用，而是再次回流到醫(yī)院藥房。

此外，醫(yī)院還通過低價采購藥品、憑高價發(fā)票報銷的方式騙取差價。

該市中級人民法院刑一庭副庭長表示：醫(yī)保詐騙案件的典型特點就是醫(yī)院內(nèi)部嚴密分工，營銷組拉攏患者住院，檢驗科篡改報告，護理部造假病歷，醫(yī)保辦上傳數(shù)據(jù)，案件涉案人員較多。

而在該案中，幾名被告人分別擔任院長、副院長、科室負責人等核心職務(wù)，內(nèi)科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合。采取手段包括：虛增藥品進價、藥品重復(fù)入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費用，制作假病歷等。

經(jīng)市中級人民法院一審，省高級人民法院二審，法院依法以詐騙罪判處被告人有期徒刑十三年六個月，并處罰金人民幣五十萬元；其余被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑，并處不等罰金。

大型騙保案頻發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)需警醒！

近年來，醫(yī)院騙保案件頻頻曝光，手法層出不窮，這當中不乏數(shù)額特別巨大的案例。去年年底，轟動一時的某醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案曝光，該案涉及金額高達2000多萬，涉及全鏈條專業(yè)化造假，引起社會廣泛關(guān)注。

2024年10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于某醫(yī)院飛行檢查情況的通報》，通報原文表示：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?179.2萬元。

案件呈現(xiàn)如下特點：

一、有組織團伙式作案；二、全鏈條專業(yè)化造假、三、涉案人員計件提成；四、設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)；五、惡意對抗調(diào)查。

截至通報發(fā)布前，當?shù)毓矙C關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等

24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，

并對集體串供、銷毀財務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。

2024年10月28日，該醫(yī)院被當?shù)厥嗅t(yī)保局處以罰款58958121.95元（約5896萬），并受到吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的行政處罰。

2024年3月15日，某市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門，檢查發(fā)現(xiàn)某民營機構(gòu)涉嫌欺詐騙保，數(shù)額特別巨大，并將相關(guān)線索移送至公安部門。

據(jù)悉，該院以“免費住院”的幌子拉病人，將目光瞄準居民醫(yī)保參保群眾，

宣稱“只要有肩膀酸痛、腰椎間盤突出等病癥，到該院住院，有病可治病，無病可調(diào)理，不需要出任何自費部分的費用?！?/strong>

但有就診老人反映該院治療手段統(tǒng)一、治療效果“不好反壞”等情況。

檢查組發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院“免費住院”的外殼下，

是串換收費、三單不符、無資質(zhì)開展診療項目并納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，涉及金額共計160余萬元；從耗材及財務(wù)賬目方面，發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院可能存在虛開耗材發(fā)票，涉嫌騙取醫(yī)保基金；此外還發(fā)現(xiàn)該院手術(shù)室簡陋、醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)療衛(wèi)生條件臟亂等情況。

2022年7月19日至7月20日，由某縣公安局經(jīng)偵大隊偵辦的全國首例以虛高藥品價格手段詐騙醫(yī)保資金案件在通城縣人民法院刑事審判庭公開審理。

今年4月，當?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鲂淌屡袥Q：該院院長以虛開發(fā)票的手段，騙取醫(yī)?；?，其中既遂金額697897.54元，未遂金額238189.89元，構(gòu)成詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金五萬元。

以上這些案例之所以典型，在于其計劃周密、分工明確、欺騙性高。而面對花樣翻新且日益隱蔽的騙保行為，國家醫(yī)保局等部門持續(xù)升級監(jiān)管手段，致力于構(gòu)建常態(tài)化的高壓監(jiān)管體系。

9月24日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（以下簡稱《通知》），決定自今年9月24日至12月31日，在全國范圍內(nèi)開展為期百日的醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治行動。

此次“百日行動”聚焦三大治理重點：

同時，國家醫(yī)保局于9月發(fā)布新規(guī)草案，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)申請解除醫(yī)保協(xié)議前，醫(yī)保部門可對其過去1-2年的醫(yī)保結(jié)算費用進行核查，以防止機構(gòu)通過“主動退保”來逃避監(jiān)管。

隨著監(jiān)管技術(shù)逐漸走向“數(shù)字化”，醫(yī)院的騙保警戒線也在被逐漸拉高，騙保、醫(yī)保違規(guī)行為都將無所遁形，這為廣大醫(yī)療機構(gòu)拉響警報：無論是有預(yù)謀的騙保，還是日常經(jīng)營中常見的醫(yī)保違規(guī)，都需要盡快自查、主動規(guī)避。此外，對于廣大依賴醫(yī)保的機構(gòu)來說，還要盡快探索多元化發(fā)展路徑，從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“主動管理”轉(zhuǎn)型，脫離醫(yī)保“依賴”，不讓醫(yī)保決定醫(yī)院發(fā)展的命運。

醫(yī)客說

醫(yī)?；鸩皇恰疤粕狻?，醫(yī)療行業(yè)容不得“蛀蟲”

【責編】醫(yī)客君

【文章來源】央視新聞、看醫(yī)界、檢驗醫(yī)學網(wǎng)、華醫(yī)網(wǎng)

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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