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丹毒vs蜂窩織炎識(shí)別攻略

整理：師春煥

當(dāng)皮膚突然出現(xiàn)一片“紅、腫、熱、痛”時(shí)，許多人會(huì)以為是小事一樁，自行抹藥了事。然而，這背后可能隱藏著來(lái)勢(shì)洶洶的急性細(xì)菌感染——丹毒與蜂窩織炎。它們發(fā)作迅猛，看似癥狀相似，實(shí)則各有特點(diǎn)，從感染深度到病損邊界都大有不同。究竟是哪種細(xì)菌在作祟？哪些人是易感人群？如何第一時(shí)間準(zhǔn)確識(shí)別，并與那些致命的疾病區(qū)分開(kāi)？本文將帶您快速讀懂這兩種皮膚感染的識(shí)別要點(diǎn)與防治關(guān)鍵，守護(hù)好身體的第一道防線。

什么是丹毒和感染性蜂窩織炎？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，這是我們皮膚真皮層和皮下脂肪層（醫(yī)學(xué)上稱為“真皮－皮下組織”）發(fā)生的急性細(xì)菌感染。它們被統(tǒng)稱為“非壞死性”感染，意味著感染通常不會(huì)導(dǎo)致皮膚組織大面積壞死，這與另一種極為兇險(xiǎn)、需要緊急手術(shù)的“壞死性筋膜炎”有本質(zhì)區(qū)別。

雖然丹毒和蜂窩織炎在歷史上被看作兩種獨(dú)立的疾病，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，它們的界限越來(lái)越模糊。

表1 丹毒與感染性蜂窩織炎的對(duì)比[1]

誰(shuí)是罪魁禍?zhǔn)祝?/strong>

絕大多數(shù)（超過(guò)80%）的丹毒和蜂窩織炎是由細(xì)菌引起的[2]。

①A組β溶血性鏈球菌：這是導(dǎo)致這兩種感染最常見(jiàn)的病因。

②金黃色葡萄球菌：在蜂窩織炎中約占15%，特別是化膿性蜂窩織炎；

③特殊情況下的病原體[3]：糖尿病足潰瘍：常為厭氧菌與革蘭氏陰性菌的混合感染；動(dòng)物咬傷：狗貓咬傷需警惕多殺性巴氏桿菌和犬咬嗜二氧化碳菌；人咬傷：可能與嚙蝕艾肯菌有關(guān)；環(huán)境暴露：接觸海水可能感染創(chuàng)傷弧菌，接觸淡水可能感染氣單胞菌。

哪些人更易被感染盯上？

細(xì)菌無(wú)處不在，但為什么有些人更容易中招呢？以下是常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]：

1.皮膚屏障破壞

近80%的患者都能找到細(xì)菌進(jìn)入皮膚的入口。最常見(jiàn)的是：

• 腳氣（足癬）：真菌感染導(dǎo)致腳趾縫皮膚破裂；

• 慢性潰瘍：如糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍；

• 輕微創(chuàng)傷：擦傷、割傷、昆蟲叮咬、手術(shù)后傷口；

• 濕疹或其他皮膚病的抓痕。

2.循環(huán)或淋巴功能不暢者：

• 慢性淋巴水腫：無(wú)論是先天性的，還是因乳腺癌手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、盆腔手術(shù)后引發(fā)的下肢淋巴水腫，都極大增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

• 靜脈功能不全者：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓后遺癥患者，皮膚長(zhǎng)期處于淤血狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，感染后更易發(fā)展為慢性或復(fù)發(fā)性病例。

3. 系統(tǒng)性疾病

• 肥胖：是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與其常伴發(fā)的下肢循環(huán)不良有關(guān)。

• 糖尿病、免疫功能低下、慢性肝病、腎病綜合征等也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)和治療的難度。

如何識(shí)別？

醫(yī)生通常根據(jù)病史和體格檢查做出診斷，不需要復(fù)雜的檢查。皮下細(xì)菌感染起病較急，表現(xiàn)為局部炎癥癥狀，多見(jiàn)于下肢，且?guī)缀蹙鶠閱蝹?cè)發(fā)病?；颊呷頎顩r通常良好。

丹毒的經(jīng)典癥狀：起病急驟，伴隨發(fā)熱（38.5℃-40℃）和寒戰(zhàn)，隨后12-24h內(nèi)出現(xiàn)紅斑（鮮紅色）、水腫、皮溫升高且疼痛的斑塊，邊界清晰，通常發(fā)生于下肢。皮膚病損通常為單個(gè)，呈離心性擴(kuò)展，最長(zhǎng)軸平均為10-15厘米。

部分患者可出現(xiàn)透明內(nèi)容物的水皰（通常為薄壁），有時(shí)水皰體積較大（大皰性丹毒），無(wú)壞死，膿皰則較為少見(jiàn)。

圖1 下肢丹毒及下肢大皰性丹毒[2]

輔助檢查包括：

• 血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可能升高；

• C反應(yīng)蛋白：常升高，但不具特異性；

• 血培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，僅在重癥或疑似敗血癥時(shí)推薦；

• 影像學(xué)檢查（如超聲、MRI）：用于排除膿腫、壞死性筋膜炎或深靜脈血栓

與哪些疾病容易混淆？

表2 鑒別疾病[2]

如何治療？

抗菌藥物為主要的治療手段。一線口服用藥推薦氟氯西林或第一代頭孢菌素，二者均可覆蓋鏈球菌和MSSA。青霉素過(guò)敏者可選用克拉霉素或克林霉素。療程通常為7天。

治療后24-48h內(nèi)發(fā)熱應(yīng)消退，疼痛減輕，皮損范圍不應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大。若48小時(shí)無(wú)效，需評(píng)估是否出現(xiàn)并發(fā)癥或需調(diào)整抗生素。

在有創(chuàng)傷傷口、MRSA感染史等情況下，需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，可聯(lián)用復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素或換用克林霉素。

需住院患者應(yīng)靜脈用藥，首選氟氯西林或頭孢唑林；青霉素過(guò)敏者仍可用克拉霉素或克林霉素。高度懷疑MRSA感染時(shí)，首選萬(wàn)古霉素，或選用利奈唑胺。

疑似多種微生物感染（如糖尿病足）時(shí)，可聯(lián)用抗生素或使用廣譜藥物。

表 3 抗生素治療方案 [5-8]

注：*若懷疑混合致病菌感染（如糖尿病患者）

?輔助治療

除了抗生素主力軍，一些輔助治療也至關(guān)重要。

• 休息與抬高患肢：促進(jìn)淋巴和血液回流，是減輕腫脹、加速恢復(fù)的關(guān)鍵物理措施。

• 局部護(hù)理：對(duì)于形成的水皰，可進(jìn)行穿刺引流，但應(yīng)保留皰皮以作為天然保護(hù)層。

• 對(duì)癥止痛退燒：如果發(fā)燒或疼痛難忍，推薦使用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）。

?慎用藥物

不建議自行使用非甾體抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸）等。研究顯示[9]，使用這類藥物可能與感染發(fā)展為致命的壞死性筋膜炎有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素也一般不使用，僅在極特殊的出血性丹毒中，在足量抗生素效果不佳時(shí)，醫(yī)生才可能短期小劑量使用激素作為輔助[10]。

考慮到深靜脈血栓形成的低發(fā)生率，丹毒治療中不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗凝藥物。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，丹毒與蜂窩織炎是常見(jiàn)卻不容小覷的皮膚感染。識(shí)別它們的關(guān)鍵在于關(guān)注典型的“紅、腫、熱、痛”急性發(fā)作，并注意其邊界清晰與否等細(xì)節(jié)。治療上，抗生素是主力軍，但選擇何種藥物、口服還是靜脈注射，需由醫(yī)生根據(jù)感染嚴(yán)重程度和患者具體情況決斷，切記勿自行使用非甾體抗炎藥，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)疑似癥狀，請(qǐng)立即就醫(yī)，規(guī)范治療是快速康復(fù)、避免復(fù)發(fā)的唯一途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]Erysipelas and cellulitis: Overview https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK303996/www.uptodate.com.

[2]Rodrigues MA, Caetano M, Amorim I, Selores M. Non-Necrotizing Acute Dermo-Hypodermal Infections: Erysipela and Infectious Cellulitis. Acta Med Port. 2021 Mar 1;34(3):217-228. Portuguese. doi: 10.20344/amp.12642. Epub 2021 Mar 1. PMID: 33971117.

[3]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ,Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:e10–52.

[4]Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review . JAMA 2016;316:325-27.

[5]Hirschmann J V, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics. J Am Acad Dermatol. 2012;67:163.e1-12.

[6]Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tisue infections: 2014 update by the infectious diseases society ofAmerica. Clin Infect Dis, 2014, 59:147-159.

[7]Curent guidelines andrecommendations for the management ofskin and oftisue infection. Curr Opin Infect Dis, 2016, 29(2): 131-138.

[8]2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin andsoft-tissue infections. World JEmerg Surg, 2018, 13: 58.

[9]Holder EP, Moore PT, Browne BA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and necrotising fasciitis. Drug Saf. 1997;17:369–73.

[10] Estines O, Coste N, Perceau G, Becker S, Leberruyer P, Bernard P.

Erysipèle hémorragique: intérêt d’une courte corticothérapie adjuvante (3 cas). Ann Dermatol Venereol. 2003;130:523–6.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

責(zé)任編輯：葉子

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