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一樁由健康飲食引發(fā)的“中毒”謎案。

用藥小妙招

整理：鳶鳶

引言

66 歲的范先生因突發(fā)暈厥被送入急診室，心電圖提示致命性三度房室傳導(dǎo)阻滯。常規(guī)治療無效，兇手似乎隱藏在他每日服用的藥物之中。隨著調(diào)查深入，一個(gè)意想不到的“ 嫌犯” 浮出水面 ——患者近期飲食 變得健康了 [1] ……

第一部分：緊急呼叫

清晨，急診室的寧靜被一陣急促的警報(bào)聲打破。救護(hù)人員推著一位面色蒼白、意識模糊的老年男性沖了進(jìn)來：“男性，66歲，不明原因暈倒，既往有射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病史和永久性心房顫動，每天接受地高辛0.25mg和琥珀酸美托洛爾200mg治療?！?/p>

接診的是年輕的安醫(yī)生，她迅速上前。患者此刻雖然恢復(fù)了意識，但對剛才發(fā)生的事情一片茫然。他虛弱地躺在擔(dān)架上，皮膚濕冷，膝蓋處可見花斑紋。

安醫(yī)生一邊指揮連接心電監(jiān)護(hù)，一邊快速查體?！把獕?07/81mmHg，心率只有20次/分！”護(hù)士報(bào)告，血氧飽和度因?yàn)槟┥已h(huán)極差而無法測量，心肺聽診正常。很快，第一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖出來了（圖1）：心房顫動伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室自主逸搏心律，頻率僅35次/分。

圖1 就診時(shí)的心電圖記錄

“典型的心動過緩導(dǎo)致的心源性休克。”安醫(yī)生心中判斷，“必須立刻提升心率！”

第二部分：深入調(diào)查

“準(zhǔn)備阿托品1mg靜推！”安醫(yī)生下令。藥物注入后，監(jiān)護(hù)儀上那條緩慢的波形幾乎沒有變化?！皽?zhǔn)備異丙腎上腺素靜滴！”心率依舊頑固地維持在極低水平。

常規(guī)藥物無效，意味著必須啟動更高級的生命支持。“準(zhǔn)備經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏器！”安醫(yī)生果斷決定。在心臟介入團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下，一根臨時(shí)起搏電極被順利置入右心室。隨著外部起搏器開始工作，心室被規(guī)律地奪獲，范先生的血壓隨之穩(wěn)步回升，皮膚也逐漸恢復(fù)了血色。

就在大家稍松一口氣時(shí)，初步的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回來了。

血鉀9.5mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L）；肌酐127μmol/L（正常59-104μmol/L）；估算腎小球?yàn)V過率只有50mL/min/1.73m2；肌鈣蛋白T升高至104ng/L（正常<14ng/L）；乳酸3.3mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）。

安醫(yī)生的眉頭緊鎖，病案顯示一年前患者的肌酐還是79μmol/L，腎功能屬于輕度下降。高鉀血癥和急性腎損傷，結(jié)合對常規(guī)提升心率藥物無效的三度房室傳導(dǎo)阻滯，一個(gè)診斷在安醫(yī)生腦中越來越清晰——地高辛中毒。

第三部分：鎖定診斷

地高辛，一種常用于控制心房顫動心室率的藥物，治療窗極窄，稍有過量即可中毒，而腎功能不全是導(dǎo)致其蓄積的常見原因。范先生恰好長期服用此藥。

安醫(yī)生立刻下達(dá)指令：“抽血查地高辛濃度，同時(shí)按照高鉀血癥處理預(yù)案執(zhí)行。”在單次輸注葡萄糖酸鈣和碳酸氫鈉，以及多次輸注胰島素-葡萄糖組合后，數(shù)小時(shí)內(nèi)范先生的鉀水平降至6.0mmol/L以下。

后續(xù)的血液檢查證實(shí)了安醫(yī)生的猜測，就診時(shí)以及2小時(shí)和3.5小時(shí)采集的血樣中，地高辛濃度在3.2至3.4μg/L之間徘徊，結(jié)合患者慢性用藥的背景和危重的臨床表現(xiàn)，已然是毒性反應(yīng)的鐵證。

安醫(yī)生立即聯(lián)系了國家毒物信息中心，專家在了解情況后，明確建議：慢性地高辛中毒伴嚴(yán)重高鉀血癥及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即使用地高辛特異性抗體（digoxin-Fabs）進(jìn)行解毒治療。

在入院約9小時(shí)后，第1瓶digoxin-Fabs（40mg）被注入患者體內(nèi)。兩小時(shí)后，由于房室傳導(dǎo)仍未恢復(fù)，第2瓶抗體被注入。在第2次給藥后約2小時(shí)，終于恢復(fù)了正常的房室傳導(dǎo)（圖2）。

圖2 竇性心律每分鐘75次；顯示了地高辛影響的典型跡象，包括多個(gè)導(dǎo)聯(lián)（II，III，aVF，V3-V6）中向下傾斜的ST段，其末端帶有一個(gè)特征性的反向?qū)葱螒B(tài)（箭頭A），同時(shí)伴有QT間期縮短和J點(diǎn)輕度下移（箭頭B）

幾天后，心律監(jiān)測期間未觀察到反彈效應(yīng)，放置后約48h臨時(shí)起搏導(dǎo)線被安全移除。

第四部分：意想不到的“誘因”

危機(jī)解除后，安醫(yī)生在與患者家屬的交談中，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)至關(guān)重要的細(xì)節(jié)。在入院前的三個(gè)月里，范先生做出了一項(xiàng)重大的生活改變：他徹底戒掉了過去每天飲用的大量可樂和啤酒。

“他以前很愛喝那些，但這幾個(gè)月一口都沒碰。”患者的妻子說道，“體重也掉了足足20公斤，從95公斤到了現(xiàn)在的75公斤。”

這個(gè)信息讓安醫(yī)生陷入了沉思：體重大幅下降固然可喜，但或許改變了地高辛在他體內(nèi)的代謝。所以，范先生中毒的元兇……

抽絲剝繭的偵探時(shí)刻

點(diǎn)擊下方空白處看偵探時(shí)刻

當(dāng)一位老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯甚至心源性休克時(shí)，醫(yī)生的思維必須像偵探一樣廣闊而縝密。鑒別診斷需要思考：急性冠脈綜合征（特別是右冠狀動脈病變導(dǎo)致的心動過緩）、心肌炎、心肌病晚期、心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退（甲減）等系統(tǒng)性疾病的心臟表現(xiàn)、高鉀血癥本身引起的傳導(dǎo)抑制，以及多種藥物（如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、其他抗心律失常藥）的過量或不良反應(yīng)。

在本案中，范先生的病史和表現(xiàn)提供了關(guān)鍵線索，他長期服用地高辛，這是首要懷疑對象。出現(xiàn)對阿托品和異丙腎上腺素?zé)o效的三度房室傳導(dǎo)阻滯，是地高辛心臟毒性的典型特征。同時(shí)合并的高鉀血癥，在地高辛中毒時(shí)并非少見，它既是中毒的結(jié)果（通過抑制細(xì)胞膜上的Na?/K?-ATP酶泵），也可能反過來加重毒性。急性腎損傷則可能是中毒的誘因（排泄減少），也可能是休克的結(jié)果（腎臟灌注不足）。這些線索相互交織，共同將矛頭指向了地高辛中毒。最終的血清藥物濃度檢測，則為我們鎖定了診斷。

出現(xiàn)中毒癥狀的原因，則正是因?yàn)榛颊叩娘嬍掣淖儭？蓸繁旧韕H值極低（約2.5），啤酒雖是弱酸性卻能強(qiáng)烈刺激胃酸分泌。長期大量攝入這些飲料，會使患者的胃內(nèi)長期處于高酸環(huán)境。而地高辛在強(qiáng)酸性胃液中不穩(wěn)定，會發(fā)生水解分解，導(dǎo)致其被吸收進(jìn)血液的量減少。

當(dāng)患者突然停止飲用這些飲料，同時(shí)又在服用抑酸藥泮托拉唑，他的胃內(nèi)pH值很可能顯著升高，反而使地高辛的吸收率大幅增加。加上在本案中，飲食劇變可能也影響了患者的腸道菌群或P-糖蛋白（轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可影響地高辛的吸收和排泄）活性最終演變成了一場蓄積中毒。

當(dāng)然可能有人會提出會不會是因?yàn)榛颊叩捏w重減輕導(dǎo)致地高辛藥代動力學(xué)的改變，針對這一點(diǎn)，體脂成分對地高辛藥代動力學(xué)的影響仍然存在爭議，并且可能可以忽略不計(jì)[2]，另外有研究表明，地高辛的藥代動力學(xué)僅受減肥手術(shù)或嚴(yán)格飲食后體重減輕的影響很小[3,4]。

后續(xù)

根本原因找到了。地高辛和β受體阻滯劑美托洛爾在入院后即被停用，在后續(xù)的門診隨訪中，僅對范先生使用調(diào)整劑量后的美托洛爾，范先生的心率和房室傳導(dǎo)一直保持穩(wěn)定，未再出現(xiàn)中毒跡象。

此案警示我們，對于治療窗狹窄的藥物如地高辛，任何生活方式的顯著改變都可能影響其代謝，需引起臨床警惕并適時(shí)重新評估用藥方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]Anna M Gerritsma, Quint A J Hagdorn, Timon H Geurkink, Jan G Groothuis, Clara E E van Ofwegen-Hanekamp, Jurjen S Lagas, Dietary lifestyle changes unexpectedly causing digoxin intoxication with cardiogenic shock: a grand round case report, European Heart Journal - Case Reports, Volume 9, Issue 8, August 2025, ytaf352, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaf352

[2]Cheng JWM, Rybak I. Use of digoxin for heart failure and atrial fibrillation in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:419–427.

[3]Kvitne KE, Hovd M, Johnson LK, Wegler C, Karlsson C, Artursson P, et al. Digoxin pharmacokinetics in patients with obesity before and after a gastric bypass or a strict diet compared with normal weight individuals. Clin Pharmacokinet 2024;63:109–120.

[4]Chan LN, Lin YS, Tay-Sontheimer JC, Trawick D, Oelschlager BK, Flum DR, et al. Proximal Roux-en-Y gastric bypass alters drug absorption pattern but not systemic exposure of CYP3A4 and P-glycoprotein substrates. Pharmacotherapy 2015;35:361–369.

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責(zé)任編輯：葉子

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