一、案情簡(jiǎn)介

入院后經(jīng)血液科?？漆t(yī)生會(huì)診，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降，至7810?L，纖維蛋白原降至1.2gLD二聚體顯著升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到18秒，3P試驗(yàn)呈陽性——最終確診為“彌漫性血管內(nèi)凝血”（DIC），并即刻啟動(dòng)血漿置換以及濃縮血小板輸注治療。

張先生此前投保了一份保額為50萬元的重大疾病保險(xiǎn)，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金。不過三個(gè)月過后，他所收到的并非理賠款，而是一張《拒賠通知書》。理由是：“未滿足合同約定的全部四項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，并且缺乏‘必須輸注血漿和濃縮血小板’這一明確的醫(yī)囑記錄”，所以不符合條款定義，不予賠付。

張先生不解：明明被三甲醫(yī)院確診為DIC，也接受了相應(yīng)治療，為何仍被拒賠？

這并非孤例。在筆者代理的多起類似案件中，許多患者都面臨相同的困境——醫(yī)學(xué)上的確診與保險(xiǎn)合同中的“定義”之間存在巨大落差。而這一落差，正是保險(xiǎn)公司慣用的拒賠邏輯。

作為曾在法院從事民商事審判工作多年、審理過數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件的法官，又曾擔(dān)任某大型保險(xiǎn)公司法律顧問的法律從業(yè)者，我深知此類爭(zhēng)議背后的法律邏輯與博弈空間。今天我們就以“彌漫性血管內(nèi)凝血”這一特殊重疾為例，深入剖析其理賠困局與破局之道。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“彌漫性血管內(nèi)凝血”

我們先來看一份典型重疾險(xiǎn)合同中對(duì)“彌漫性血管內(nèi)凝血”的定義：

指血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的過度活動(dòng)導(dǎo)致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和嚴(yán)重出血，需要輸注血漿和濃縮血小板進(jìn)行治療。該疾病必須由?？漆t(yī)生明確診斷，并須提供同時(shí)具有下列條件中的至少三項(xiàng)的檢驗(yàn)報(bào)告：

（1）血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L 或者呈進(jìn)行性下降；

（2）血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L 或者>4g/L 或者呈進(jìn)行性下降；

（3）3P 試驗(yàn)陽性或者血漿 FDP>20mg/L；

（4）凝血酶原時(shí)間>15秒或者超過對(duì)照組3秒以上。

從醫(yī)學(xué)角度來看，上述標(biāo)準(zhǔn)，較為輕松愉快地基本符合國(guó)際公認(rèn)的DIC診斷框架（比如說ISTH評(píng)分系統(tǒng)）。但問題在于，這份定義，并非單單只是醫(yī)學(xué)描述，而是經(jīng)由用心設(shè)計(jì)的格式化法律條款，它將一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展著的臨床綜合征，固定化成為靜態(tài)、機(jī)械的數(shù)字組合。

這里就暴露出一個(gè)關(guān)鍵法律問題：當(dāng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐與保險(xiǎn)條款發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)以誰為準(zhǔn)？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這意味著，即便條款明確地寫明了四項(xiàng)指標(biāo)需滿足其中三項(xiàng)，不過如果實(shí)際的病情確實(shí)屬于DIC，并且已經(jīng)接受了規(guī)范的治療，僅僅因?yàn)槟骋豁?xiàng)指標(biāo)沒有達(dá)到“閾值”或者記錄不夠完整就被拒絕賠付，這樣的解釋明顯與“通常的理解”相違背。

更進(jìn)一步，在我審理過的多起類似案件中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常常利用“同時(shí)具備，至少三項(xiàng)”這一表述來做文章，要求所有三項(xiàng)指標(biāo)在同一份檢驗(yàn)報(bào)告中出現(xiàn)。但在臨床上，DIC的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，不同的指標(biāo)可能在不同的時(shí)間點(diǎn)達(dá)到異常水平。若強(qiáng)行要求“同時(shí)出現(xiàn)”，就等于變相地提高了理賠門檻，實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了對(duì)被保險(xiǎn)人權(quán)利的一種不合理限制。

這一點(diǎn)在司法實(shí)踐中已有判例支持。例如有法院認(rèn)定：保險(xiǎn)公司在制定疾病定義時(shí)，若將本應(yīng)屬于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)范疇的醫(yī)學(xué)判斷簡(jiǎn)化為一次性數(shù)據(jù)比對(duì)，忽視疾病的演變過程，屬于不當(dāng)加重被保險(xiǎn)人舉證責(zé)任，相關(guān)條款應(yīng)作不利于保險(xiǎn)公司的解釋。

除此之外，“需要輸注血漿以及濃縮血小板來進(jìn)行治療”這一前提條件，也成為了保險(xiǎn)公司拒賠的常用托辭。但在真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景里，是否開具“輸注醫(yī)囑”通常取決于醫(yī)生對(duì)整體病情的評(píng)估、血源的供應(yīng)狀況乃至患者自身的意愿。有些患者雖然符合輸注的指征，不過由于家屬拒絕或是病情暫時(shí)緩解而未執(zhí)行，難道就能夠因此否定其身患重疾的事實(shí)嗎？

顯然不能。

正如(2020)閩01民終2195號(hào)判決所強(qiáng)調(diào)的：“保險(xiǎn)合同以格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人所患疾病的治療方式予以限制，不當(dāng)加重被保險(xiǎn)人治療風(fēng)險(xiǎn)，屬于排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利的情形，相關(guān)條款應(yīng)認(rèn)定為無效?！?/p>

雖然該案涉及的是手術(shù)方式的限制，但其裁判邏輯，完全可類推適用于此處——即保險(xiǎn)公司不得通過限定，治療手段來規(guī)避賠付責(zé)任，否則將背離重疾險(xiǎn)設(shè)立的初衷：保障患者在罹患嚴(yán)重疾病之時(shí)，獲得經(jīng)濟(jì)支持。

三、如何判斷自己是否符合“彌漫性血管內(nèi)凝血”的理賠條件

面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語與法律條文，普通消費(fèi)者極易陷入自我懷疑。這樣究竟該如何理性評(píng)估自己的理賠可能性？以下是我結(jié)合多年實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“四步自查法”：

第一步：確認(rèn)是否存在“?？漆t(yī)生明確診斷”

這是基礎(chǔ)，其中的基礎(chǔ)。所謂“專科醫(yī)生”，通常指在血液科、重癥醫(yī)學(xué)科或急診科，且具備高級(jí)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。若出院小結(jié)以及病程記錄中，有明確診斷為“彌漫性血管內(nèi)凝血”或者“DIC”，并由上述科室的醫(yī)生進(jìn)行簽署，這樣就已滿足此項(xiàng)要求。

值得注意的是，部分保險(xiǎn)公司，會(huì)主張“僅寫在初步診斷中，不算數(shù)”。對(duì)此，《保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)，對(duì)免責(zé)條款履行提示說明義務(wù)。若未就此，作出特別說明，僅憑診斷位置的不同，就拒絕理賠，難以成立。

第二步：核查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是否滿足“至少三項(xiàng)”

不必拘泥于“同一時(shí)間點(diǎn)”的檢測(cè)結(jié)果。只要在整個(gè)住院期間，先后出現(xiàn)了三項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的異常指標(biāo)，即可視為滿足條件。

例如，入院第一天血小板15秒，即使三次檢測(cè)，不在同一天，也不影響其有效性。法院一般認(rèn)為，疾病進(jìn)展具有階段性，分批次檢測(cè)，更能反映真實(shí)的病理進(jìn)程。

第三步：審查是否進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性治療

“需要輸注血漿，與此同時(shí)也需要濃縮血小板?！贝四擞残詶l件不過此處的“需要”需理解為“醫(yī)學(xué)指征已然存在”，而非“實(shí)際予以施行”。

換言之只要在病歷中記載了“建議輸注”，“擬行血漿置換”，以及“因家屬暫不同意暫緩輸注”等內(nèi)容就能夠證明治療必要性已經(jīng)存在。倘若保險(xiǎn)公司以“無正式醫(yī)囑”為緣由拒賠，這屬于對(duì)合同本意的錯(cuò)誤解讀。

在我代理的一起案件中，患者雖未實(shí)際輸血，但醫(yī)生多次在病程記錄中強(qiáng)調(diào)“具備輸注指征，家屬暫拒”。最終法院采納了我的觀點(diǎn)，認(rèn)定保險(xiǎn)公司不得以此為由免除責(zé)任。

第四步：排除“既往癥”或“等待期內(nèi)發(fā)病”的情形

這是另一個(gè)高頻拒賠點(diǎn)。保險(xiǎn)公司，常調(diào)取投保前體檢記錄，尋找蛛絲馬跡，聲稱患者“早已存在凝血異?！薄?/p>

但必須指出，單一指標(biāo)異?！俅_診DIC。正如2020）京02民終7960號(hào)案所示，癥狀相似不等于疾病相同，不能僅因投保前有過輕微凝血功能波動(dòng)，就推定其已“初次發(fā)生”DIC。

更何況，《保險(xiǎn)法》第十六條賦予保險(xiǎn)公司的解除權(quán)，是有著嚴(yán)格期限的——自知道解除事由之日起，三十日內(nèi)不行使，即會(huì)消滅。若保險(xiǎn)公司拖延調(diào)查，超期解約，這樣它的抗辯便將歸于無效。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下幾個(gè)方面，現(xiàn)逐一拆解：

理由一：“未同時(shí)滿足三項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)”

這是最常見的，也是最典型的拒賠話術(shù)。其本質(zhì)乃機(jī)械地套用條款文字，將臨床現(xiàn)實(shí)予以忽略。

反駁要點(diǎn)：

DIC為動(dòng)態(tài)疾病，指標(biāo)變化具有時(shí)序性，不應(yīng)強(qiáng)求“同時(shí)出現(xiàn)”；

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對(duì)條款理解存在歧義時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋；

提供完整住院期間的所有凝血功能報(bào)告，證明三項(xiàng)指標(biāo)均曾在病程中達(dá)到異常標(biāo)準(zhǔn)。

司法實(shí)踐中，已有多個(gè)判例，明確地否定了“同時(shí)性”要求。例如某中級(jí)法院指出：“保險(xiǎn)合同并未明確地限定‘在同一時(shí)間’進(jìn)行檢測(cè)，而保險(xiǎn)公司單方面附加了此條件，這屬于擴(kuò)大了免責(zé)范圍，是不應(yīng)該被支持的。”

理由二：“無輸注血漿或血小板的正式醫(yī)囑”

保險(xiǎn)公司常以“電子病歷未顯示輸注醫(yī)囑”為緣由拒賠患者。不過他們卻漠視了醫(yī)生的口頭建議，以及護(hù)理記錄、用藥清單等這類間接性的證據(jù)。

反駁要點(diǎn)：

醫(yī)療行為具備著高度的專業(yè)性，是否進(jìn)行輸注這一事宜，是由醫(yī)生進(jìn)行綜合的判斷，切不可過分地強(qiáng)求形式上的完備；

若病歷中載明“具備輸注指征”“家屬拒絕”“病情危重建議盡快輸注”等內(nèi)容足以證明治療必要性；

參照(2020)閩01民終2195號(hào)案精神，限制治療方式屬于排除被保險(xiǎn)人權(quán)利，相關(guān)條款無效。

理由三：“屬于繼發(fā)性疾病，非獨(dú)立重疾”

部分公司辯稱DIC多為其他疾病引發(fā)（如敗血癥、腫瘤、產(chǎn)科并發(fā)癥），故不屬于“獨(dú)立疾病”，不應(yīng)單獨(dú)賠付。

反駁要點(diǎn)：

重疾險(xiǎn)保障的是“特定疾病狀態(tài)”，而非是病因的由來；

條款并未限定DIC必須為“原發(fā)性”，只要符合定義即可賠付；

若按此邏輯，幾乎所有重疾，皆是“繼發(fā)”而來的例如心梗源于高血壓，腦中風(fēng)源于動(dòng)脈硬化），這將會(huì)徹底架空保險(xiǎn)的功能。

理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往凝血異?！?/strong>

此類抗辯多見于投保前有過輕度凝血障礙的患者。

反駁要點(diǎn)：

單次異常不代表患病，更不等于DIC。

保險(xiǎn)公司負(fù)有舉證責(zé)任，須證明該既往異常與本次發(fā)病存在直接因果關(guān)系；

若保險(xiǎn)公司未在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)，事后不得再以此為由拒賠。

我在保險(xiǎn)公司做法律顧問時(shí)，參與修訂過好幾份健康告知問卷。所以我清楚哪些問題是“合理詢問”，哪些算“過度追溯”。對(duì)于那些模糊不清、邊界不明確的健康告知項(xiàng)目，法院一般會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司做不利解釋

結(jié)語

當(dāng)我們談?wù)摗皬浡匝軆?nèi)凝血”這類罕見，但致命的疾病時(shí)，本質(zhì)上是在討論一個(gè)更深層的問題：保險(xiǎn)到底是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制呢，還是文字游戲的戰(zhàn)場(chǎng)？

張先生們的遭遇提醒我們，當(dāng)一個(gè)人躺在ICU里與死神賽跑時(shí)，他最不需要的，是一份冰冷的拒賠函。

重疾險(xiǎn)的設(shè)立初衷，是為不幸者，提供一道經(jīng)濟(jì)防線?？稍诂F(xiàn)實(shí)中，一些保險(xiǎn)公司，卻通過精細(xì)化的條款設(shè)計(jì)，嚴(yán)苛的理賠標(biāo)準(zhǔn)，不斷壓縮賠付空間。他們聘請(qǐng)頂尖的精算師設(shè)計(jì)產(chǎn)品，動(dòng)用龐大的法務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)訴訟，卻不愿在客戶最為脆弱的時(shí)候，給予一絲信任。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、兼具法官與企業(yè)法律顧問雙重經(jīng)歷的律師，我始終相信：法律的意義，不僅在于勝負(fù)，更在于糾正失衡。

每一次成功的理賠維權(quán)，不僅是對(duì)個(gè)體權(quán)益的捍衛(wèi)，更是對(duì)行業(yè)規(guī)則的重塑。當(dāng)越來越多的法院開始否定“機(jī)械適用條款”“過度限制治療方式”等做法時(shí)，就意味著保險(xiǎn)業(yè)正在被拉回正軌。