一、案情簡(jiǎn)介

2023年9月，張某在工廠操作設(shè)備時(shí)發(fā)生意外，液化氣管道爆裂引發(fā)火災(zāi)，其面部及上半身大面積燒傷。

經(jīng)送醫(yī)搶救，診斷為“Ⅲ度面部燒傷，燒傷面積占面部表面積約75%”，住院治療近三個(gè)月，期間進(jìn)行了多次植皮手術(shù)，容貌嚴(yán)重受損，功能亦受影響。

張某此前曾為自己投保了某知名保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)的基本保額為50萬(wàn)元，在其條款當(dāng)中，清晰地包含了“嚴(yán)重面部燒傷”這一情況，且將其作為重大疾病保障項(xiàng)目中的其中一項(xiàng)。

出院后張某向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)他堅(jiān)稱自己的情況符合“嚴(yán)重面部燒傷”的賠付條件但保險(xiǎn)公司下發(fā)《理賠決定通知書》以“Ⅲ度燒傷面積未達(dá)面部表面積80%”為由拒付重大疾病保險(xiǎn)金只按輕癥標(biāo)準(zhǔn)給予部分賠償張某對(duì)此結(jié)果很不滿隨即開始尋求法律幫助

這起案件，表面看來(lái)頗為簡(jiǎn)單——是否滿足合同中約定的燒傷面積比例——實(shí)際上卻牽涉到一系列復(fù)雜的法律問題，包括醫(yī)學(xué)上的判斷、合同條款的解釋、舉證責(zé)任的分配，以及保險(xiǎn)人應(yīng)盡的當(dāng)被保險(xiǎn)人已經(jīng)承受了嚴(yán)重的身體傷害和心理創(chuàng)傷之際，保險(xiǎn)公司卻因極微小的比例差異拒絕支付重大疾病保險(xiǎn)金。如此做法，究竟是否公平，是否合乎情理？

作為一名曾在法院系統(tǒng)從事審判工作多年，審理過(guò)百余起保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我深知這類案件背后，不只是數(shù)字與條款的博弈，更是普通人面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，對(duì)制度信任的考驗(yàn)。而我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間積累的行業(yè)視角，也讓我更清楚地看到——很多拒賠，并非基于事實(shí)不清或法律無(wú)據(jù)，而是源于信息不對(duì)稱以及規(guī)則解釋權(quán)的失衡。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重面部燒傷”

本案中保險(xiǎn)公司依據(jù)的是其提供的格式條款：

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到面部表面積的80%或80%以上。面 部的范圍指上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至下頜支后緣之間的區(qū)域，包括 額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。

這一定義，從表面來(lái)看，清晰且明確，似乎僅僅只需測(cè)量燒傷面積，便可判定是否符合理賠條件。但當(dāng)深入進(jìn)行分析時(shí)，便會(huì)發(fā)覺，該條款的設(shè)計(jì)，具有典型的“細(xì)致入微之免責(zé)導(dǎo)向”。

首先我們要注意到，“嚴(yán)重面部燒傷”，并非臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的術(shù)語(yǔ)，而是保險(xiǎn)公司在精算的基礎(chǔ)之上，自行設(shè)定的一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。它的核心目的，并非去還原傷情自身到底有多嚴(yán)重，而是要對(duì)賠付概率進(jìn)行控制。因此設(shè)定“80%”這樣一個(gè)，近乎極限的比例門檻，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，就是在篩選那些，極為少數(shù)的極端個(gè)案才會(huì)予以賠付。

其次該條款雖未列入“責(zé)任免除”章節(jié)但從功能上看，其實(shí)質(zhì)上起到了限責(zé)作用。因?yàn)榧词鼓愦_實(shí)遭受了極為嚴(yán)重的面部毀損，只要差幾個(gè)百分點(diǎn)未達(dá)80%，就無(wú)法獲得重疾賠付。這種“一刀切”的量化標(biāo)準(zhǔn)忽視了醫(yī)學(xué)上的連續(xù)性與個(gè)體差異性。

再者根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這就引出了關(guān)鍵問題：“面部表面積”，究竟該如何去計(jì)算呢？又是依據(jù)什么樣的標(biāo)準(zhǔn)呢？難道存在著統(tǒng)一的規(guī)范嗎？

在司法實(shí)踐中，已有判例明確《中國(guó)新九分法》是目前我國(guó)臨床廣泛采用的人體體表面積估算方法，其中對(duì)面部面積的認(rèn)定為全身體表面積的3%。但對(duì)于“面部局部燒傷占面部總面積的比例”，并無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的操作細(xì)則。不同醫(yī)院、不同醫(yī)生在記錄病歷時(shí)可能存在主觀判斷差異。

比如在內(nèi)蒙古某基層法院審理的一起類似案件中，原告被診斷為“65%周身多處火焰燒傷，Ⅲ1%”。其中面部的Ⅲ度燒傷面積，經(jīng)詳細(xì)測(cè)算后，約占面部總面積的72%。法院最終認(rèn)定，由于未達(dá)到合同約定的80%標(biāo)準(zhǔn)不符合“嚴(yán)重面部燒傷”的給付條件，因此駁回了原告的訴訟請(qǐng)求

該案判決稱“保險(xiǎn)條款內(nèi)容明確具體，無(wú)通常理解的歧義”。但我認(rèn)為這忽視了兩點(diǎn)：一是醫(yī)學(xué)測(cè)量本身有不確定性；二是普通投保人對(duì)“80%”這個(gè)精確數(shù)值存在認(rèn)知局限

試問：一位普通勞動(dòng)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，能否預(yù)見到，自己未來(lái)若遭遇燒傷，必須精確地滿足“面部80%Ⅲ度燒傷”這樣的條件，才能夠獲賠？他是否會(huì)意識(shí)到，哪怕被燒得面目全非，功能全部喪失，僅僅只差那么一點(diǎn)，就不算“重大疾病”了呢？

正是在這種，認(rèn)知落差之中，保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障意義被悄然地稀釋。

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重面部燒傷”的理賠條件

如果你或你的家人遭遇了面部燒傷，并且已經(jīng)申請(qǐng)了理賠卻被拒絕，首先要做的，不是一味地憤怒，也不是輕易地放棄，而是系統(tǒng)地評(píng)估自身的情況，看是否真的落入了合同的保障范圍之內(nèi)。以下是四個(gè)關(guān)鍵的步驟：

1.確認(rèn)燒傷深度是否為Ⅲ度

這是前提條件。Ⅲ度燒傷，意味著皮膚全層——包含表皮、真皮甚至皮下組織——發(fā)生壞死，通常需要植皮來(lái)進(jìn)行修復(fù)，愈合之后會(huì)遺留瘢痕，甚至出現(xiàn)功能障礙。醫(yī)療記錄中“焦痂形成”，“無(wú)痛覺”，“血管閉塞”等這樣的描述，一般是Ⅲ度燒傷所呈現(xiàn)出的表現(xiàn)。

2.明確“面部范圍”與“燒傷面積”的計(jì)算方式

如前所述，合同中對(duì)面部范圍有明確的定義。你需要核對(duì)，醫(yī)院病歷中，關(guān)于燒傷部位的具體記載，是否覆蓋了，額部、眼周、鼻部、口唇、頦部、顴頰等全部區(qū)域。

更重要的是，面積進(jìn)行測(cè)算。有些醫(yī)院，會(huì)在入院記錄，或者出院小結(jié)中，注明“面部的燒傷面積，約占面部的總面積XX%”。倘若沒有，你能夠依據(jù)《中國(guó)新九分法》來(lái)開展推算，同時(shí)也可以把原始照片提交給專業(yè)機(jī)構(gòu)予以評(píng)估。

3.查閱初次就診資料是否存在“動(dòng)態(tài)變化”

燒傷初期，因水腫、滲出等因素，創(chuàng)面邊緣時(shí)常，不夠清楚，這或許會(huì)致使早期評(píng)估的結(jié)果，偏向保守。隨著病程的推進(jìn)，壞死組織漸漸脫落，燒傷的真實(shí)深度與實(shí)際范圍，才會(huì)慢慢顯露出來(lái)。故而不可僅依入院當(dāng)日的檢查結(jié)果，便輕易地判定最終的燒傷面積。

我曾代理一起案件，客戶初診之時(shí)，記錄面部燒傷，約70%，不過(guò)兩周之后，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后確認(rèn)，已達(dá)82%。保險(xiǎn)公司執(zhí)意按首次診斷予以拒賠，我們覺得此做法有悖醫(yī)學(xué)規(guī)律，最終借助訴訟手段，成功爭(zhēng)取到了全額賠付。

4.審查保險(xiǎn)合同簽署過(guò)程中的告知程序

這一點(diǎn)尤其至關(guān)重要。即便你的確未達(dá)到80%，但要是保險(xiǎn)公司，沒能履行法定的提示以及說(shuō)明義務(wù)，該條款依然有可能不會(huì)生效。

根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋(二)(2020修正)第八條規(guī)定：“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。?/p>

換言之如果保險(xiǎn)公司明知投保時(shí)存在健康告知瑕疵或其他可解約事由，卻未在法定期限內(nèi)解除合同，事后不得以此為由拒賠。

同樣如果“嚴(yán)重面部燒傷”的界定屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司在投保階段，應(yīng)當(dāng)用能引起注意的方式提示并明確說(shuō)明。否則根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，該條款不具有法律效力

在我擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，曾參與修訂多份健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款。深知很多公司在電子投保流程中，將關(guān)鍵定義隱藏于冗長(zhǎng)的文本之后，僅僅以“已閱讀并同意”這樣的按鈕來(lái)完成形式上的告知。這種做法在司法審查中，正越來(lái)越多地受到挑戰(zhàn)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及反駁觀點(diǎn)

結(jié)合我處理過(guò)的數(shù)十起重疾險(xiǎn)拒賠案件，保險(xiǎn)公司針對(duì)“嚴(yán)重面部燒傷”的拒賠主要集中在以下幾點(diǎn)：

拒賠理由一：“燒傷面積不足80%”

這是最常見的，也是最為直接的理由。保險(xiǎn)公司一般會(huì)依據(jù)醫(yī)院病歷之中的描述，接下來(lái)自行進(jìn)行測(cè)算，亦或是委托第三方評(píng)估公司來(lái)出具意見，進(jìn)而得出低于80%的結(jié)論。

反駁要點(diǎn)：

醫(yī)療文書里的面積評(píng)估存在著主觀性，尤其是在急性期的時(shí)候，很容易被低估；

若存在后期病情進(jìn)展，應(yīng)以前述穩(wěn)定后的評(píng)估為準(zhǔn)；

可申請(qǐng)獨(dú)立第三方醫(yī)學(xué)鑒定，推翻保險(xiǎn)公司單方認(rèn)定；

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，當(dāng)雙方對(duì)“面積計(jì)算方式”存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

拒賠理由二：“不屬于Ⅲ度燒傷”

有時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)燒傷的深度提出質(zhì)疑，覺得僅僅是屬于深Ⅱ度或者混合性的燒傷，不太符合那種“全層皮膚壞死”這般的特征。

反駁要點(diǎn)：

提供手術(shù)記錄、病理報(bào)告、植皮記錄等證據(jù)佐證Ⅲ度燒傷；

引用《臨床診療指南·燒傷分冊(cè)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)支持主張；

如有爭(zhēng)議，可申請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行燒傷程度評(píng)定。

拒賠理由三：“屬于康復(fù)治療，不在保障范圍內(nèi)”

個(gè)別案件中，患者在急性期治療結(jié)束后轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能訓(xùn)練、心理干預(yù)等，保險(xiǎn)公司據(jù)此主張“非疾病治療”，拒絕賠付。

反駁要點(diǎn)：

“嚴(yán)重面部燒傷”，其本身是符合合同所定義的重大疾病，而后續(xù)的康復(fù)過(guò)程，則是該疾病的自然延續(xù)

參考吉林省某法院判例，法院認(rèn)為康復(fù)治療屬于合理必要的延續(xù)性支出，保險(xiǎn)公司不得以“康復(fù)”為由排除責(zé)任；

若主險(xiǎn)包含“重大疾病保險(xiǎn)金”，則一經(jīng)確診，即應(yīng)賠付，此賠付與后續(xù)治療并無(wú)關(guān)聯(lián)。

拒賠理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史”

盡管與本次事故沒有直接的關(guān)聯(lián)，但是保險(xiǎn)公司時(shí)常借此（以這種方式）來(lái)尋覓解約的憑據(jù)。

反駁要點(diǎn)：

若事故發(fā)生在等待期后，且疾病與燒傷無(wú)因果關(guān)系，不應(yīng)影響賠付；

保險(xiǎn)公司若未在知道解除事由之日起三十日內(nèi)行使解除權(quán)，則權(quán)利消滅；

根據(jù)前述司法解釋第八條，未依法解除合同而直接拒賠的，法院不予支持。

值得一提的是，在寧夏某機(jī)動(dòng)車火災(zāi)致他人車輛燒毀的案件中，法院明確地指出：保險(xiǎn)公司不能夠憑借那格式化的“放棄索賠申請(qǐng)書”來(lái)剝奪被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利，特別是當(dāng)文書是由其代理人進(jìn)行填寫的，且內(nèi)容處于空白狀態(tài)，又缺乏足夠的提示這種情況下，是不能將其視為真實(shí)的意思表示的。

這一裁判精神同樣適用于人身險(xiǎn)領(lǐng)域，——任何試圖通過(guò)程序手段規(guī)避實(shí)質(zhì)義務(wù)的行為，都將面臨司法否定。

結(jié)語(yǔ)

“嚴(yán)重面部燒傷”理賠引發(fā)了爭(zhēng)議表面上，是對(duì)比例數(shù)值的一種爭(zhēng)執(zhí)；實(shí)質(zhì)上，它反映出在當(dāng)代保險(xiǎn)制度中，精密計(jì)算所遵循的理性原則，與人性關(guān)懷之間所存在的深層矛盾

保險(xiǎn)的本質(zhì)，是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共贏。當(dāng)我們繳納保費(fèi)之時(shí)，期待的是在人生最為黑暗的時(shí)刻，有一束光能夠穿透那無(wú)盡的絕望。可現(xiàn)實(shí)里，有些人拼盡了全力活了下來(lái)，卻倒在了理賠的門檻之前。

在此建議廣大消費(fèi)者，投保前務(wù)必要逐條認(rèn)真地閱讀條款，尤其是對(duì)于疾病定義這一部分；保留完整就醫(yī)資料，包括照片、影像、手術(shù)記錄；遭遇拒賠，不要輕易地就簽字放棄，要及時(shí)地去尋求專業(yè)的法律幫助；推動(dòng)行業(yè)，建立更科學(xué)且人性化的理賠評(píng)估機(jī)制。

這個(gè)時(shí)候，我也呼吁保險(xiǎn)公司，回歸保障的初心，避免過(guò)度地依賴“文字游戲”，以規(guī)避責(zé)任。真正的風(fēng)險(xiǎn)管控，不應(yīng)僅僅體現(xiàn)在抬高賠付的門檻之上，而是在于，對(duì)服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，提升辦事的效率，以及增強(qiáng)彼此之間的信任。

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