青島市醫(yī)療保險知識

開課啦?。?！

本期答疑：在異地發(fā)生的意外傷害并住院的治療費用，醫(yī)保能給報銷嗎？

情景一

青島本地參保人異地就醫(yī)

青島市民王阿姨退休后去異地江蘇女兒家住，期間不慎發(fā)生意外，導(dǎo)致右手骨折，因情況緊急，只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。對此，家屬想知道這種情況下發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？

答：王阿姨在省外異地發(fā)生意外傷害，就醫(yī)時需在“青島醫(yī)療保障”微信公眾號或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP進行“異地就醫(yī)備案”（省內(nèi)臨時就醫(yī)無需備案，備案時需要注意的是：這里的自助開通開始日期，必須在入院、就診日期前。），符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，進行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

情景二

異地來青外傷住院人員

山西市民李大爺來青島走親戚，期間不慎發(fā)生意外，因情況緊急來我院就診。對此，家屬想知道這種情況下發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？

答：異地外傷人員首先應(yīng)咨詢參保地醫(yī)療保障局，如參保地同意無第三方責(zé)任的外傷住院費用可直接在青島市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，則按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局的要求做好異地就醫(yī)備案（備案時需要注意的是：這里的自助開通開始日期，必須在入院、就診日期前。），備案成功后按照青島市的意外傷害審批流程在住院的醫(yī)保服務(wù)窗口進行核查并審批辦理。

根據(jù)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕26號文件做好我市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號）規(guī)定，“符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，相關(guān)費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)進行核查。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。”

友情提醒

1.請明確意外傷害是否存在第三方責(zé)任，存在第三方責(zé)任的意外傷害，責(zé)任方優(yōu)先支付。

2.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，參保人發(fā)生下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）不符合相關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

來源：東方·膠州醫(yī)院

策劃制作

責(zé)編：老兵

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