經濟觀察報 記者 張鈴

12月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布了調整后的國家基本醫(yī)保目錄，以及首版商保創(chuàng)新藥目錄?；踞t(yī)保目錄共新增114種藥品，商保目錄納入19種藥品。

目錄發(fā)布后，人們普遍關心的問題是，兩大目錄會帶給患者哪些保障，醫(yī)保是如何支持創(chuàng)新的。對于處于探索期的商保目錄，人們有更多好奇：怎么落地？怎么報銷？帶病可以投保嗎？醫(yī)院會進藥嗎？

12月9日，針對公眾關切，國家醫(yī)保局舉行了2025年醫(yī)保藥品目錄解讀會。經濟觀察報記者參會并現場采訪了有關專家。

“通過今年的雙目錄并行，我們要厘清基本醫(yī)保的保障邊界，為商保發(fā)展留出空間，共同構建多元化醫(yī)療保障體系?！痹?2月9日的解讀會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇介紹，在基本醫(yī)保目錄調整時，國家醫(yī)保局更愿意支持真創(chuàng)新、差異化創(chuàng)新，不愿意支持內卷式創(chuàng)新。

對于商保目錄的落地，黃心宇提到國家醫(yī)保局的三點考慮：其一，國家醫(yī)保局會和各地加強溝通，用好用足“三除外”（即商保目錄內藥品不納入基本醫(yī)保自費率指標、?不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、?不納入按病種付費范圍）政策，推動藥品入院；其二，不改變藥品市場掛網價，折扣讓利于商保公司，并傳導至患者以及創(chuàng)新藥行業(yè)；其三，鼓勵商業(yè)健康保險設計針對商保創(chuàng)新藥目錄的產品。

“醫(yī)保是雪中送炭，?；?，商保是錦上添花，補缺口。醫(yī)保和商保雙雙聯(lián)合，讓臨床有了更多用藥選擇。”空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院主任藥師劉琳娜在解讀會上說。

什么藥能進商保目錄

“商保目錄的品種都是經過專家層層挑選的，與基本醫(yī)保的互補性很強，我們希望更多商保產品能把它們納入?！秉S心宇說。

通過商保目錄形式審查的品種有121個，進入到價格協(xié)商環(huán)節(jié)的只有24個，通過率不到20%，這意味著專家評審階段的把關相當嚴格。最終，首版商保目錄共納入19種藥品，其中有5款CAR-T產品，2款阿茲海默癥藥品和6款罕見病用藥。

納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品有四大特征：

第一，創(chuàng)新程度高。新增19個藥品中，只有1個首仿藥，且是較特殊的罕見病藥物，其他的都是創(chuàng)新藥，1類新藥有9個，約占50%；

第二，臨床價值大。新增CAR-T、TCE等T細胞治療藥品，戈謝病、短腸綜合征、神經母細胞瘤等罕見病治療藥，填補基本醫(yī)保目錄空白；

第三，不能被醫(yī)保目錄內的藥品所替代。商保目錄內藥品多為新機制、新靶點藥品，與基本醫(yī)保目錄錯位發(fā)展、互為補充；

黃心宇舉例說，百時美施貴寶的納武利尤單抗（俗稱“O藥”）也申報了商保目錄，但沒成功入選，一個重要原因就是它在基本目錄里已經有很強的可替代性；

第四，商保目錄內藥品“適保性”強，可推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，滿足患者多重用藥需求?！斑m保性”即適合商業(yè)保險的程度，有的藥品很有價值，但承保風險極高，就不具備“適保性”。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡告訴經濟觀察報，從治療方案的選擇來看，此次納入的產品大部分是在二線和三線治療之后的藥品，突出體現了商保目錄以災難性疾病的后期高昂治療的保障為主，這也意味著商保目錄的政策定位是在現有醫(yī)保之上提供保障，而不是在醫(yī)保已有保障之內進行簡單的疊加。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋對經濟觀察報分析，商保目錄會帶來患者、保司、醫(yī)院多方共贏的局面。患者可以用上創(chuàng)新藥品；保險公司可享受到藥品納入商保目錄時的折扣，獲得利潤；醫(yī)院可以在“三除外”政策下打消用藥顧慮，將好藥進到醫(yī)院，從而提高醫(yī)院的診療能力和影響力。

北京市醫(yī)保局副局長顏冰在解讀會上說，近期，北京市醫(yī)保局對商保發(fā)展相關情況進行了研究，發(fā)現商保面臨的主要問題有：和醫(yī)療機構的對接還不夠緊密；賠付效率不高且不便捷，導致患者感受不好；產品設計對真正創(chuàng)新的藥械覆蓋面不夠足，很多商保產品覆蓋的用戶和基本醫(yī)保的用戶基本重合，基本醫(yī)保能報的商保也報，基本醫(yī)保不報的商保也不報。

“商保目錄的出現對保司是特別重大的利好消息，可以從專業(yè)化角度給保司很大引導。保司在設計產品時，可以重點關注一下商保目錄。”顏冰說。

顏冰透露，近期，北京市正在由市醫(yī)保局、市金融監(jiān)管局牽頭，匯聚市衛(wèi)健委、市藥監(jiān)局等部門，共同研究出臺北京的商保相關政策，重點考慮三點：一是怎么提升商保公司在快賠、執(zhí)行等方面的服務能力，實現讓賠付規(guī)則簡單明了的產品直接賠付，稍微復雜的產品在兩到三天內快速賠付；二是支持商保公司開發(fā)針對特定人群、特定創(chuàng)新藥的特定產品，讓商保公司更有的放矢；三是在進院、綠色掛網、費用考核、按病種付費等方面給予商保產品類似國談藥的支持政策。

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院主任藥師劉琳娜告訴經濟觀察報，醫(yī)院一般不會讓商保目錄內的藥品全部進院，而是根據醫(yī)院特色選擇藥品。比如，她所在醫(yī)院擅長治療重癥肌無力，肯定就會讓與這種病相關的所有藥品進院。有的醫(yī)院一年也看不了多少例罕見病患者，就不會考慮進相關藥品。

專家稱商?？蓭Р⊥侗?/strong>

“我認為2026年1月1日商保目錄正式落地后，各保司很快會有相應的保險產品推出來。”王平洋告訴經濟觀察報，在推出新產品前，保司需要經過精算、制定標準、考慮保費定價等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)需要一定的時間。因此，老百姓具體什么時候可以購買商保創(chuàng)新藥目錄內藥品的商保產品還不能確定，因為中國的保司很多、產品很雜，不同保險產品的情況不一樣。

王平洋建議老百姓多關注各保司的廣告和宣傳資料。在選擇納入保險產品時，仔細研究保險合同，根據自身的健康偏好選擇產品。比如，有阿爾茨海默癥家族遺傳史的人，就要重點關注阿爾茨海默癥新藥是否被納入了保險產品。

“商保目錄最大的意義是國家醫(yī)保局經過層層篩選、價格測算和協(xié)商，把好藥選出來了，大大降低了保司選藥的成本?！蓖跗窖笳f，科學、精準地把與基本醫(yī)保錯位的、“適保性”強的、有獲客能力的藥品選出來是很難的，保司很難具備這個能力。商保目錄內的藥品創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，保司將這些藥品納入商保產品可以提高產品的吸引力，從而吸引更多人購買其商保產品。商保目錄發(fā)布后，保司可以根據藥品的特點設計產品，比如設計一些專病保險和專藥保險。

王平洋還告訴經濟觀察報，納入商保目錄內藥品的保險產品，理論上可以帶病投保。

一位現場參加解讀會的保司人士聽到王平洋的說法后，向經濟觀察報提到他的一個擔憂：如果能帶病投保，保司，面臨的最大挑戰(zhàn)是“逆選擇”問題，即患病者更愿投保，健康人不愿投保，健康體不斷退出，帶病體不斷上升，最終走向“死亡螺旋”。

該人士介紹，商保目錄落地后，惠民保一般會將目錄內產品納入保險范圍，但惠民保自付比例較高，因此商保產品會更具吸引力。與惠民保相比，商保的核心問題在于怎么上量，且能持續(xù)有一定利潤，否則會難以持續(xù)。

王平洋也持相同觀點，他說，商保與基本醫(yī)保最大的不同在于，商保需考慮有多少人購買，籌資問題非常重要。在商保目錄落地過程中，保險公司要加強理賠數據管理，謹慎定價，防止因測算不準影響產品的可持續(xù)性。

王平洋認為，商保落地最大的堵點在于藥企和保司怎樣進行聯(lián)系，是保司找藥企，還是藥企找保司？此外，藥企的折扣怎樣讓保司合法地收取也很關鍵。他建議保司加強和醫(yī)藥企業(yè)的對接，因為時間很緊張，工作很復雜。

趙衡分析，中國健康險市場以個險市場為主，個人的購買能力和意愿決定了市場的發(fā)展規(guī)模。如果個人只愿意在賠付型健康險上支付較低保費，整個保費的規(guī)模池將非常小，這也意味著可賠付給用戶的實際保費相對有限。由于目錄規(guī)模較小且不強制在全國落地，藥企更適合將其定位在為那些無法進入醫(yī)保的高價自費藥尋求掛網和入院的渠道。

支持真創(chuàng)新，打擊偽創(chuàng)新

在備受關注的商保目錄之外，今年的基本醫(yī)保目錄對創(chuàng)新藥的支持力度也是歷年最大的。在2025年醫(yī)保目錄新增的114個藥品里，有50個是1類創(chuàng)新藥，繼前一年納入38種1類創(chuàng)新藥創(chuàng)下歷史紀錄后，又創(chuàng)歷史新高。

黃心宇說，醫(yī)保目錄對創(chuàng)新藥的支持力度能不斷創(chuàng)新高，和這幾年中國藥品審評審批制度的改革和創(chuàng)新藥行業(yè)的不斷發(fā)展有密切關系，越來越多創(chuàng)新藥得以獲批。他從國家藥監(jiān)局得到的最新數據是，2025年開年至今，中國已經批了68個1類創(chuàng)新藥了。

在談判前的申報和評審階段，今年國家醫(yī)保局共收到718份申報信息，最終535種通過形式審查，129種藥品通過專家評審，通過率為41%，比去年更低，這意味著評審專家的把關變得更為嚴格。

在未通過專家評審的藥品中，包括一些1類創(chuàng)新藥、10億元規(guī)模的大品種藥物，引起業(yè)內關注。解讀會上，黃心宇詳細解釋了專家決定不予通過的原因。

較常見且新出現的一個原因是，部分1類新藥與目錄內同類藥品重復，且臨床價值沒有提升。比如，某個參與申報的降糖藥，常規(guī)目錄和協(xié)議期內談判藥均已有多種降糖藥，且多個已集采，新獲批的雖是1類藥，但臨床價值沒有提升，專家認為不符合現在臨床主流用藥的方向。

“我們現在支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新。有些創(chuàng)新沒有那么大的差異化，成了內卷式創(chuàng)新?！秉S心宇說：“有專家跟我說，希望藥企不要做內卷式創(chuàng)新，這種創(chuàng)新浪費了科研資源、臨床資源、經濟資源。”

對于如何支持真創(chuàng)新，中國藥學會藥物經濟專委會主任委員吳晶從藥物經濟學測算階段做了解讀。她說，專家在測算時堅持分類測算、多路徑測算，對具有更高程度創(chuàng)新的藥品，采用更高的支付意愿閾值，從而做到支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新。

吳晶提到，支持差異化的創(chuàng)新會體現在專家測算時的每一個細節(jié)中。比如，醫(yī)保目錄內已經有了6個三代EGFR-TKI產品，今年又有新產品申報，如果其不能闡述清楚自己的差異化、獨特臨床價值和患者獲益，就會被判定為同質化藥品。再比如，有的藥品是同機制靶點的不同化合物，但自稱是best-in-class（同類最優(yōu)），就必須拿出證據，如果沒有頭對頭臨床試驗會非常難自證。

其他被專家拒絕的原因還包括：部分藥品API為常見藥物，通過成分配比變化或改良劑型，適應證、適用人群等沒有明顯變化，臨床必要性不強；部分藥品創(chuàng)新程度不高，同治療領域目錄內藥品已保障較為充分；部分藥品比較貴，價格超出?；竟δ芏ㄎ唬徊糠炙幤穬r格與價值不匹配，定價高得離譜，屬于“頭戴三尺帽，不怕砍三刀”。

對于定價過高的藥品，黃心宇用一款未獲得專家評審通過的PD-1產品舉例，該藥品年費約49萬元，但目錄內已有的同類產品年費僅4萬元左右，專家認為藥企誠意不足。

通過專家評審后的藥品，在談判環(huán)節(jié)的成功率達到88%。除了2018年18個參與談判的抗癌藥最終納入17個之外，此后歷年談判的成功率都顯著低于今年。黃心宇認為，高成功率有四個原因：企業(yè)內部做了充分溝通，有合理價格預期；測算規(guī)則、程序合理；醫(yī)保局與企業(yè)前期溝通較充分；談判現場專家引導充分，比如企業(yè)在第一次報價時如果進了15%的線，專家會明確告知企業(yè)，這會讓企業(yè)做到心中有數。

截至2025年10月底，醫(yī)?；馂閰f(xié)議期內談判藥品支付累計超過4600億元，惠及患者超10億人次，帶動相關銷售超6700億元?！斑@是一個較龐大的數字，能體現出醫(yī)保部門不是在喊口號，是真金白銀在支持創(chuàng)新藥的發(fā)展。”黃心宇說。

（作者 張鈴）

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張鈴

大健康新聞部記者 關注健康領域大公司、大醫(yī)生、重要事件、人物。郵箱：zhangling@eeo.com.cn