同一份傷情，兩次不同的鑒定，結(jié)果可能天壤之別。而這其中的細(xì)微差別，直接關(guān)系到你能拿到多少賠償。

許多人在工作中受傷后，常會遇到這樣的困惑：明明已經(jīng)有了工傷鑒定結(jié)論，卻在申請意外險理賠時遭到拒絕。這并非保險公司有意刁難，根源在于工傷鑒定與意外險的傷殘鑒定屬于兩套不同的體系，標(biāo)準(zhǔn)不一，各有其道。今天，我們將借助真實案例，為您厘清二者的關(guān)鍵區(qū)別與維權(quán)要點。

案情簡介

2023年年初，某制造企業(yè)員工王先生在工作操作機(jī)床時，不慎被機(jī)器扎傷手指頭，導(dǎo)致手指頭關(guān)節(jié)功能喪失，隨后當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局認(rèn)定其為工傷，接著勞動能力鑒定委員會依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-2014）對王先生進(jìn)行傷殘鑒定，最終結(jié)認(rèn)定為六級傷殘。

王先生所在企業(yè)為他購買團(tuán)體意外傷害保險，王先生拿著工傷鑒定結(jié)論向保險公司申請意外險傷殘理賠，卻被保險公司告知，工傷鑒定結(jié)論不能直接用來進(jìn)行意外險理賠，稱得依照保險合同規(guī)定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定，王先生為此感到十分困惑：同樣是白紙黑字的鑒定報告，為何在工傷認(rèn)定中有效，到了意外險理賠時竟會“失效”？

何帆律師解析

王先生的理賠情況在實際生活中比較普遍，許多消費者甚至專業(yè)人士都有可能弄混工傷鑒定與意外險傷殘鑒定的差別。實際上，這是兩套目的不一樣、標(biāo)準(zhǔn)不一樣、適用范圍也不一樣的鑒定體系。

工傷鑒定即勞動能力鑒定，是具有社會保障性質(zhì)的行政鑒定流程，其主要目的是評估勞動者因工受傷或患職業(yè)病后勞動能力受影響的程度，進(jìn)而確定其應(yīng)享有的工傷保險待遇，這體現(xiàn)國家對勞動者基本權(quán)益的保障。

意外險的傷殘鑒定屬于商業(yè)保險范疇，其目的在于確定保險公司在意外傷害保險合同中應(yīng)賠付的保險金數(shù)額，此為商業(yè)行為，依合同自由原則進(jìn)行，鑒定標(biāo)準(zhǔn)由保險公司確定，且通常會在保險合同中清晰列明。

兩者最核心的差異體現(xiàn)在鑒定標(biāo)準(zhǔn)上：工傷鑒定主要依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-2014）。

此標(biāo)準(zhǔn)主要是用來評定傷殘對勞動者勞動能力的影響程度，所考量的因素包含器官遭受的損傷、功能上的障礙、醫(yī)療上的依賴以及護(hù)理上的依賴等等。

它的評級標(biāo)準(zhǔn)相對比較寬泛些，對勞動者會更為有利。

意外險的傷殘鑒定主要按照保險合同里約定的標(biāo)準(zhǔn)來，一般是中國保險行業(yè)協(xié)會等一起發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》。

這個標(biāo)準(zhǔn)更著重去衡量傷殘給人體帶來的客觀損害以及對生活自理能力的影響，其評定條目極為具體，證明門檻更高，因此也更為嚴(yán)苛。

舉個例子：一份胸椎壓縮性骨折的診斷書，在工傷鑒定中可能意味著九級傷殘，但在保險傷殘評定時，結(jié)果可能截然不同。

此差異的根本原因在于二者設(shè)計目標(biāo)不同：工傷標(biāo)準(zhǔn)著重保障勞動者權(quán)益，保險標(biāo)準(zhǔn)按精算原則更側(cè)重于把控風(fēng)險。

從法律程序來看，兩者所走的途徑不一樣，工傷鑒定由勞動能力鑒定委員會來做鑒定，它的鑒定結(jié)論有著行政方面的權(quán)威性；而意外險傷殘鑒定一般是保險公司通知被保險人或者投保人去到指定的有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)去做鑒定。

《保險法》司法解釋規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由時，保險人對該條款作出明顯提示后，投保人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不成為合同內(nèi)容的，人民法院不予支持。

因此，只要保險合同明確約定了傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及適用范圍，且保險公司能舉證證明已盡到充分的提示說明義務(wù)，該約定就對雙方具有法律約束力。

在王先生的案件中，保險公司提出的要求并非毫無根據(jù)，若其保險合同條款明確寫明“傷殘鑒定應(yīng)依照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》”，且保險公司在投保時向投保人王先生的公司清晰提示并明確說明，此時保險公司要求重新鑒定的做法是符合合同約定的。

從我在法院審理保險糾紛案件的實踐經(jīng)驗來看，處理此類爭議有幾個關(guān)鍵點：審查保險合同首要任務(wù)是仔細(xì)審查保險合同條款，看是否明確約定了傷殘鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，以及是否將工傷鑒定結(jié)論排除在外。

確認(rèn)提示說明義務(wù)即使合同有約定，也要審查保險公司是否就該條款對投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)。

這是免責(zé)條款能否生效的關(guān)鍵。

領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)之間的不同，知曉兩種標(biāo)準(zhǔn)本就存在的差異，能幫咱理性去看理賠結(jié)果，防止出現(xiàn)沒必要的誤解跟糾紛。

最終，我們協(xié)助王先生依據(jù)保險合同約定，啟動了相應(yīng)的傷殘鑒定流程。即便新的鑒定等級與工傷評級結(jié)果不同，但這正是按照合同約定獲取理賠的必經(jīng)之路。

類似案例

同樣是因工受傷引發(fā)的保險理賠糾紛，不同案子的判決結(jié)果或許大不相同，這表明了保險合同有約定以及保險公司得履行提示說明義務(wù)的重要性。

在某地法院審理的一起案件中，員工趙先生在工作中受傷，經(jīng)工傷鑒定為九級傷殘。

隨后他向保險公司申請意外險理賠，保險公司以趙先生的傷殘未達(dá)到保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的等級為由拒賠。

法院審理后認(rèn)為，保險公司在投保時已通過加粗字體等顯著方式對免責(zé)條款和鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了提示，且趙先生所在公司作為投保人已簽字確認(rèn)知曉并同意該條款。

因此法院認(rèn)定，保險合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對雙方有約束力，判決支持保險公司的拒賠決定。

其核心差異在于保險合同條款的明確性。

在趙先生的案例中，保險合同對傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的約定極為明確具體。由于保險公司能夠提供充分證據(jù)，證明其已盡到明確的提示與說明義務(wù)，這一點也得到了法院的認(rèn)可。

因此，盡管趙先生持有工傷鑒定結(jié)論，但由于其未按保險合同約定的流程申請鑒定，法院最終未支持其直接依據(jù)工傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行索賠的訴求。

這兩個案例的對比告訴我們，保險理賠必須嚴(yán)格遵循合同約定，保險公司履行法定的提示說明義務(wù)是免責(zé)條款生效的前提。

結(jié)語

保險的本意，是為人生的不確定性撐起一把保護(hù)傘。但要想在理賠時順利兌現(xiàn)這份承諾，往往需要我們提前做足功課：看清合同條款、理解法律規(guī)定，分清不同鑒定標(biāo)準(zhǔn)的門道，明白自己作為被保險人的權(quán)利與義務(wù)。唯有這樣，保障才不會只停留在紙面上，才能在風(fēng)雨來時，真正為我們遮風(fēng)擋雨。

法律的生命不僅在于邏輯，更在于對現(xiàn)實的真切回應(yīng)。每個案件都有其獨特之處，而專業(yè)的法律剖析，正是幫您在復(fù)雜困境中找到出路的那把鑰匙。

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