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適應(yīng)證拓展至心衰與非糖尿病腎病。

撰文：藥聊齋

在日常診療中，你是否對這樣病例也常常感到棘手：不少糖尿病老病號(hào)，血糖好不容易穩(wěn)住，尿蛋白卻悄悄升高，心臟也跟著亮起紅燈……糖尿病、慢性腎臟病、心血管疾病，這三者就像一根藤上的苦瓜，總是相互牽連，互為因果。

打破這一惡性循環(huán)，我們需要更多能的藥物。2025年11月18日，由內(nèi)分泌、心血管及腎臟病多領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ǖ摹斗悄卫R床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）》在《中華糖尿病雜志》正式發(fā)布。這份共識(shí)不僅是對2023版的簡單更新，更是基于爆炸式增長的新證據(jù)，為我們臨床醫(yī)生繪制的的一張非奈利酮保心護(hù)腎的精準(zhǔn)方案圖。

本文帶你直擊共識(shí)核心，說清更新要點(diǎn)、臨床意義和實(shí)戰(zhàn)技法，幫你把共識(shí)精髓快速轉(zhuǎn)化為臨床能力。

一、共識(shí)概要

1.適用性：給誰看？主要是內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科的臨床醫(yī)生。

2.核心要點(diǎn)：就是把新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如何用得更好、更準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)“心腎共治”，改善患者長遠(yuǎn)結(jié)局。

3.相比舊版，新在哪？

適應(yīng)證擴(kuò)大了：非奈利酮在射血分?jǐn)?shù)輕度降低或保留的心力衰竭、以及非糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病中，拿到了新的有力證據(jù)。

用法升級(jí)了：它與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的“黃金組合”策略，有了突破性進(jìn)展，從“可以考慮”變?yōu)椤皬?qiáng)烈推薦”。

二、核心推薦：19條意見中的“重中之重”

共識(shí)給出19條推薦，這里為你提煉出最重要、最關(guān)鍵的幾條。

表1：關(guān)鍵推薦意見與更新要點(diǎn)速覽

表2：其他重要推薦意見精要

通過以上兩個(gè)表格，共識(shí)的19條核心推薦意見已完整呈現(xiàn)。表1幫助你抓住變革性的更新要點(diǎn)，表2則確保了日常臨床實(shí)操中的全面性與規(guī)范性。

三、臨床實(shí)戰(zhàn)：如何具體實(shí)操？

1. 啟動(dòng)時(shí)機(jī)：看這兩項(xiàng)指標(biāo)

先看患者的估算腎小球?yàn)V過率和血鉀。

絕對紅線：血鉀>5.0mmol/L或估算腎小球?yàn)V過率<25mL/min/1.73m2，禁止使用。

何時(shí)起始：

血鉀≤5.0mmol/L且估算腎小球?yàn)V過率≥60mL/min/1.73m2：20mg/天

血鉀≤5.0mmol/L且估算腎小球?yàn)V過率在25-60mL/min/1.73m2之間：10mg/天

2. 劑量調(diào)整：記住4周這個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)

用藥后第4周，是決定下一步怎么走的最重要節(jié)點(diǎn)。下面這張圖，請你存好：

圖1非奈利酮劑量調(diào)整路徑圖

3. 長期管理：不追求停藥，要追求堅(jiān)持

共識(shí)特別提醒：尿蛋白降下來甚至正常了，也不是停藥的指征。非奈利酮的心腎保護(hù)是場“持久戰(zhàn)”。只要患者血鉀和估算腎小球?yàn)V過率控得?。ü浪隳I小球?yàn)V過率不低于15 mL/min/1.73m2），就應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，換取長遠(yuǎn)獲益。

四、聯(lián)合用藥：優(yōu)選搭檔

1. 與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑的“黃金搭檔”

這是本次共識(shí)最亮眼的部分。對于估算腎小球?yàn)V過率≥ 30 mL/min/1.73m2且血鉀達(dá)標(biāo)的患者，完全可以一開始就聯(lián)合同時(shí)啟用非奈利酮和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。

為啥是黃金搭檔？

非奈利酮：是“抗炎抗纖維化”的高手。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑：是改善“代謝與血流動(dòng)力學(xué)”的多面手。

兩者聯(lián)手，降蛋白尿效果1+1>2。更妙的是，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑通過利尿排鉀，能幫忙穩(wěn)住血鉀，讓非奈利酮用起來更安全。

2. 與腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的聯(lián)合

對于已經(jīng)在用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑但風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者，別再猶豫，盡早把非奈利酮用上。它能有效彌補(bǔ)長期用藥后可能出現(xiàn)的“醛固酮逃逸”，實(shí)現(xiàn)心腎雙重保護(hù)。

五、特殊人群與注意事項(xiàng)（精要版）

老年患者：放心用，不用調(diào)劑量。

肝損傷患者：中度肝損傷者從10 mg/天起始，且別往上調(diào)；重度肝損傷者禁止使用。

藥物相互作用：切記，不能和強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如酮康唑、克拉霉素）一起用，否則會(huì)因非奈利酮藥物濃度驟增，引發(fā)嚴(yán)重高鉀血癥等風(fēng)險(xiǎn)。

六、臨床提示

這份新共識(shí)告訴我們，臨床實(shí)操中應(yīng)做好如下工作：

眼光要放遠(yuǎn)：管血糖是本職，但主動(dòng)篩查和管理患者的腎、心風(fēng)險(xiǎn)，更是分內(nèi)之事。

出手要趁早：看到符合條件的2型糖尿病相關(guān)慢性腎臟病患者，早點(diǎn)啟動(dòng)非奈利酮，就是為患者預(yù)防未來心衰和房顫上了一道保險(xiǎn)。

思路要打開：大膽地將非奈利酮與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑組合起來，早期聯(lián)合，為患者贏得最大心腎收益。

新的證據(jù)還在不斷涌現(xiàn)，掌握共識(shí)精髓，規(guī)范臨床實(shí)踐，讓我們真正成為患者“糖”“心”與“腎”的共同守護(hù)者。

參考文獻(xiàn)：

[1]《非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）》專家組. 非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2025, 17(11): 1427-1437.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：銀子

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