病例分享

妊娠合并尿毒癥剖宮產(chǎn)病例

資料來源：玉溪市人民醫(yī)院

病例簡(jiǎn)介

01

患者，女性，38歲，體重65.5 kg，身高149 cm，慢性腎臟病5期11年，高血壓病史10年，腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)6年余，2年前曾行甲狀旁腺切除術(shù)；曾行左上肢人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞再通術(shù)，術(shù)后服用“硫酸氫氯吡格雷”抗凝，入院前7d暫停服用(院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診麻醉科意見)。因“停經(jīng)36+6周?！比朐?，診斷為: 1、G3P1孕36+6周頭位活胎；2、持續(xù)性枕橫位；3、慢性腎臟病5期；4、慢性腎小球腎炎；5、腎性高血壓；6、腎性貧血；7、腎性骨病。

近2月漸出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后稍緩解，偶感胸悶。患者自發(fā)現(xiàn)慢性腎病5期起，每周維持性3次血液透析凈化治療，期間浮腫時(shí)有時(shí)無，漸無尿，透析期間體重增加2.5 kg，孕期體重共增加8.6 kg。近期患者服用拉貝洛爾50 mgTid，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在130~150/80~95 mmHg之間。入院腎功能: 尿素(Urea)12.1 mmmol/L，肌酐(CREA)605 μmol/L，尿酸(UA)346 μmol/L；血常規(guī): 血紅蛋白(HGB)85 g/L，紅細(xì)胞比積(HCT) 0.26，血小板(PLT)正常；凝血功能異常；甲狀旁腺激素1 ng/L。完善相關(guān)檢查，于術(shù)前24 h行無肝素(院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診麻醉科意見)透析治療清除尿毒癥毒素及多余水分。透析后復(fù)查腎功能示: Urea: 10 mmmol/L，CREA: 408 μmol/L；血常規(guī): HGB: 85 g/L，HCT: 0.25，PLT: 102×10^9/L；凝血功能正常。完善相關(guān)輔助檢查后予次日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者入手術(shù)室時(shí)，BP: 134/79 mmHg，HR: 99次/分，呼吸(RR): 25次/分，SpO2: 96%。患者凝血常規(guī)正常，無明顯硬膜外麻醉禁忌癥，選擇腰2-腰3(L2-L3)間隙穿刺頭側(cè)置管4.0 cm，穿刺點(diǎn)無出血征象，穿刺置管順利；予2%利多卡因16 mL+5%碳酸氫鈉4 mL利堿液分次(3 mL、7 mL、5 mL)硬膜外給藥，麻醉平面達(dá)T6。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在123~140/73~100 mmHg，患者生命體征平穩(wěn)，麻醉效果好。手術(shù)歷時(shí)95 min，胎兒(重2800 g)取出后予縮宮素10 u靜脈注射、10 u靜脈滴注。患者子宮收縮欠佳，予宮體注射縮宮素10 u后無好轉(zhuǎn)，卡貝縮宮素100 μg靜脈輸入后好轉(zhuǎn)；術(shù)中見子宮下段切口血竇豐富，出血洶涌，縫合子宮切口及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后血止。術(shù)中輸液乳酸鈉林格液1000 mL(實(shí)入600 mL)，術(shù)中失血1000 mL，無尿。

術(shù)后監(jiān)測(cè)麻醉平面T8并拔除硬膜外導(dǎo)管(穿刺點(diǎn)未見出血征象)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后診斷: 1、G3P2孕37周頭位剖宮產(chǎn)一男活嬰，成熟兒；2、持續(xù)性枕橫位；3、產(chǎn)后出血；4、慢性腎臟病5期；5、慢性腎小球腎炎；6、腎性高血壓；7、腎性貧血；8、腎性骨?。?、羊水III度糞染。

術(shù)后予預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮、適當(dāng)補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療。復(fù)查腎功能示: CREA: 569 μmol/L，Urea: 13.6 mmol/L，UA: 381 μmol/L；纖維蛋白原(FBG)5.51 g/L，余未見異常；血常規(guī): HGB: 77 g/L，PLT: 116×10^9/L，HCT: 0.23；甲狀旁腺激素1 ng/L。

術(shù)后第2 d轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行無肝素(麻醉科和婦科意見)血液透析治療，輸血改善貧血處理；

術(shù)后第3 d，繼續(xù)予無肝素(婦科意見)透析，予硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制血壓；

術(shù)后第5 d繼續(xù)予硫酸氫氯吡格雷片75 mg抗凝保護(hù)人工血管。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生硬膜外麻醉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第9 d出院。

02

本例患者妊娠36+6w頭位活胎慢性腎臟病5期(尿毒癥期)且合并腎性貧血、腎性骨病、腎性高血壓、電解質(zhì)紊亂等諸多疾病。妊娠合并尿毒癥行“剖宮產(chǎn)術(shù)”手術(shù)屬于高危出血手術(shù): 1、慢性腎功能衰竭患者凝血功能低下，加重患者出血風(fēng)險(xiǎn)；2、患者年齡38歲、腎性貧血、腎性高血壓10年、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29.5 kg/m^2、剖宮產(chǎn)分娩。此患者妊娠晚期且合并尿毒癥等多種合并癥，鑒于患者及胎兒的安全考慮，予完善術(shù)前準(zhǔn)備: 1、入院前7 d暫停服用“硫酸氫氯吡格雷”；2、術(shù)前24 h行無肝素血液透析治療避免患者處于低凝狀態(tài)，減少術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，降低椎管內(nèi)麻醉硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)。排除體內(nèi)蓄積的代謝毒素，改善內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，提高對(duì)手術(shù)的耐受性；3、術(shù)前每日監(jiān)測(cè)凝血功能，控制血壓穩(wěn)定。術(shù)中患者子宮收縮欠佳、見子宮下段切口血竇豐富，印證了術(shù)前準(zhǔn)備改善凝血功能的必要性。

該例患者妊娠晚期合并尿毒癥等多種合并癥行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量，重點(diǎn)關(guān)注麻醉藥物對(duì)患者腎功能的影響及胎兒的影響、出血量、患者凝血功能的變化、麻醉相關(guān)并發(fā)癥。該患者麻醉的選擇首要任務(wù)是要保證母親和胎兒的安全。完善術(shù)前準(zhǔn)備改善凝血功能、內(nèi)環(huán)境，經(jīng)復(fù)查凝血常規(guī)、血常規(guī)檢查血小板未見異常，術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未見硬膜外麻醉絕對(duì)禁忌證。椎管內(nèi)麻醉具有對(duì)母嬰安全性高，麻醉平面較容易控制，對(duì)心肺腎功能差的患者影響小，對(duì)胎兒無呼吸抑制的特點(diǎn)，所以本例患者選擇硬膜外麻醉。

行硬膜外麻醉穿刺時(shí)要求保證穿刺成功率，避免多次反復(fù)穿刺導(dǎo)致出血較多增加該患者硬膜外血腫的發(fā)生率。術(shù)中限制性液體輸入(乳酸鈉林格液600 mL)，術(shù)中出血1000 mL，藥物處理后子宮收縮佳，術(shù)中止血可，未見活動(dòng)性出血，考慮患者輸血安全及目前生命體征平穩(wěn)，暫時(shí)不予輸血處理，術(shù)后結(jié)合血常規(guī)及患者病情再考慮是否輸血。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)合該患者圍術(shù)期的處理，為保證母親和胎兒安全，尿毒癥患者行硬膜外麻醉是可行的。

新青年麻醉AI評(píng)述

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