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司美格魯肽治療肥胖癥患者反流誤吸一例

趙倩笛1 夏敏2 王新建3

1山東第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

2威海市中心醫(yī)院眼科

3威海市中心醫(yī)院胃腸外科

通信作者：王新建

Email: wdwxj@126.com

患者，男，32歲，180 cm，100 kg，BMI 30.9 kg/m2。因“右下腹持續(xù)性隱痛1 d”至急診就診。查體：痛苦貌，腹部膨隆，左下腹壓痛、右下腹壓痛反跳痛。急診血常規(guī)：白細(xì)胞 15.07×109/L，血小板 213×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 12.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.9%。腹部CT：闌尾明顯增粗水腫，診斷為急性闌尾炎收住我院胃腸外科。既往體健，每周注射一次司美格魯肽2.4 mg控制體重，無(wú)不良反應(yīng)。患者入院后無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查基本正常。胸部CT：雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，縱隔居中；雙肺紋理規(guī)整，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，大者位于右肺下葉，約5 mm，余未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷：急性闌尾炎。排除手術(shù)禁忌證，擬于全身麻醉下行 “腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)前禁飲食9 h。

患者22:20入室，麻醉前行心電監(jiān)護(hù)，體溫36.3 ℃，RR 18次/分，HR 99次/分，BP 125/85 mmHg，SpO2 100%。22:40靜脈依次推注咪達(dá)唑侖2 mg、依托咪酯16 mg、 舒芬太尼 20 μg、順式阿曲庫(kù)銨 20 mg 行誘導(dǎo)麻醉，靜脈推藥結(jié)束即見(jiàn)胃內(nèi)容物自患者口中溢出，患者有嗆咳反應(yīng)，SpO2下降，SpO2 最低下降至30%～40%。麻醉科醫(yī)師立即將患者頭偏向一側(cè)，盡可能吸凈口腔、咽部反流食物殘?jiān)⒚嬲滞狻?2:45經(jīng)口插入管腔內(nèi)徑8.0 mm氣管導(dǎo)管，插管成功后，先經(jīng)氣管導(dǎo)管吸引氣道內(nèi)的食物殘?jiān)缓笮袡C(jī)械通氣，VT 380 ml、RR 12 次/分， PEEP 5 cmH2O，監(jiān)測(cè)顯示氣道峰壓38～40 cmH2O，SpO2 85%～87%。靜脈給予氫化可的松 100 mg，持續(xù)泵注二羥丙茶堿 0.25 mg/h 。急請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)立即行纖維支氣管鏡探查，鏡下見(jiàn)左右支氣管內(nèi)大量食物殘?jiān)▓D1）。行異物取出及肺泡灌洗后，SpO2維持在95%，患者生命特征趨于平穩(wěn)。經(jīng)主治醫(yī)師與家屬共同商議后，決定推遲闌尾手術(shù)，于凌晨01:23轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。入ICU后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，并給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。急查血?dú)夥治觯篖ac 2.7 mmol/L，pH 7.303，PaCO2 52.14 mmHg，PaO2 94.40 mmHg，SpO2 98%。血常規(guī)：白細(xì)胞10.97×109/L，進(jìn)一步給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療、甲潑尼龍抗炎治療、霧化吸入解痙平喘等治療。誤吸后第1天復(fù)查胸部CT：雙肺紋理紊亂，雙肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影。患者于ICU先后行3次纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，最后一次見(jiàn)左右肺葉各段支氣管內(nèi)無(wú)明顯異物、支氣管黏膜充血水腫?；颊咧鸩角逍?，可簡(jiǎn)單配合指令動(dòng)作，咳痰能力可，于轉(zhuǎn)入后第3天拔除氣管導(dǎo)管，接鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，撤機(jī)后患者呼吸平穩(wěn)，SpO2維持在95%以上。患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入呼吸科，繼續(xù)給予全身抗炎、解痙平喘及抗凝等治療及對(duì)癥處理，觀察連續(xù)3 d內(nèi)無(wú)發(fā)熱、胸悶喘憋、呼吸困難等癥狀，復(fù)查胸部CT：對(duì)比前片雙肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影較前明顯減少，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯干濕啰音，于入院后第9天出院，隨訪無(wú)不適。

討論圍術(shù)期胃內(nèi)容物誤吸入肺是一種罕見(jiàn)但危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致高達(dá)57%的死亡率［1］。誤吸多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管前和麻醉蘇醒期。

術(shù)前禁食是降低反流風(fēng)險(xiǎn)的主要手段。2023版ASA禁食指南提出了不同食物禁食時(shí)間新標(biāo)準(zhǔn)：輕飲2 h，母乳4 h，配方奶、液體類(lèi)乳制品6 h，淀粉類(lèi)固體食物6 h，脂肪、油炸類(lèi)及肉類(lèi)不少于8 h［2］。司美格魯肽是一種長(zhǎng)效胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑衍生藥物，2021年獲得美國(guó)藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于肥胖或超重患者的慢性體重管理［3-4］。該藥物通過(guò)抑制胃蠕動(dòng)和增強(qiáng)幽門(mén)部肌肉收縮延緩胃排空，并作用于中樞系統(tǒng)抑制食欲，減少能量攝入從而達(dá)到控制體重的目的。然而，關(guān)于司美格魯肽對(duì)胃排空的影響尚無(wú)確切的數(shù)據(jù)。相關(guān)研究[5]表明，服用司美格魯肽的患者即使在禁食18～20 h后，仍可能出現(xiàn)胃內(nèi)容物增多和誤吸的現(xiàn)象。Silveira等［6］研究表明，服用司美格魯肽的患者即使在術(shù)前停藥2周且禁食12 h，胃殘余內(nèi)容物增加的概率仍是對(duì)照組的5倍。由于研究證據(jù)不足，各指南對(duì)司美格魯肽患者的術(shù)前處理尚未達(dá)成一致。美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)建議限期手術(shù)患者術(shù)前1 d改進(jìn)流質(zhì)飲食而非停藥，以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)［7］。2024年麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南則建議，擇期手術(shù)前至少應(yīng)停藥3周，但此時(shí)胃排空功能是否完全恢復(fù)正常尚無(wú)明確證據(jù)［8］。因此，對(duì)于應(yīng)用司美格魯肽的患者，術(shù)前評(píng)估不能以常規(guī)禁飲食標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，建議視作飽胃患者處理，術(shù)前通過(guò)超聲對(duì)胃內(nèi)容物的性質(zhì)及含量進(jìn)行評(píng)估，可采取額外的預(yù)防措施，如使用促胃動(dòng)力學(xué)藥物和術(shù)前胃腸減壓等。鑒于2024年6月我國(guó)已正式批準(zhǔn)司美格魯肽用于減重，其廣泛使用需引起臨床醫(yī)師及麻醉師的高度關(guān)注，對(duì)減少?lài)g(shù)期誤吸具有重要意義。

不同的麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的影響各不相同，對(duì)于應(yīng)用司美格魯肽的患者，建議采用快速序貫誘導(dǎo)氣管插管方式，最大限度地減少無(wú)保護(hù)氣道的時(shí)間，可顯著降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。判斷患者發(fā)生誤吸時(shí)，應(yīng)盡快將患者調(diào)整為頭低腳高位，減少胃內(nèi)容物進(jìn)一步進(jìn)入氣道，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，充分吸引后立即行氣管插管，確保氣道保護(hù)和有效通氣。及早行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗清除氣道異物是治療的關(guān)鍵，同時(shí)早期強(qiáng)力抗炎、抗感染、解痙平喘等治療也至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)于使用司美格魯肽的患者，術(shù)前評(píng)估可考慮視作飽餐患者，建議術(shù)前使用超聲對(duì)胃內(nèi)容物含量進(jìn)行評(píng)估，可采取延長(zhǎng)禁食時(shí)間、術(shù)前胃腸減壓等預(yù)防措施。術(shù)中建議采用快速序貫誘導(dǎo)麻醉，以防止或減少反流誤吸的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.08.020

新青年麻醉AI評(píng)述

一例司美格魯肽相關(guān)誤吸事件的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)再解析

一、氣道峰壓異常升高的本質(zhì)：阻塞驅(qū)動(dòng)，而非通氣參數(shù)失當(dāng)

氣道峰壓（Ppeak）是氣道阻力（Raw）與肺泡平臺(tái)壓（Pplat）之和，其升高必須拆解歸因：

本例Ppeak達(dá)38–40 cmH?O，而支氣管鏡證實(shí)雙側(cè)支氣管內(nèi)大量食物殘?jiān)?→ 提示Raw劇增為主因；

若Pplat同步升高（未測(cè)），才提示肺順應(yīng)性下降（肺水腫/萎陷）；

VT=380ml，按患者理想體重（IBW=50+2.3×[70.9?60]≈72.5 kg）計(jì)算，僅為5.2 ml/kg IBW，低于ARDSnet推薦的6 ml/kg IBW（435 ml），屬偏保守設(shè)置，絕非“過(guò)度通氣”。

? 臨床決策邏輯鏈：

? 本例實(shí)踐評(píng)價(jià)：
麻醉團(tuán)隊(duì)在Ppeak升高后未陷入“調(diào)參陷阱”，而是立即啟動(dòng)支氣管鏡探查并成功清除異物，SpO?由危急值回升至95%，完美踐行了“病因?qū)騼?yōu)先于參數(shù)導(dǎo)向”的現(xiàn)代呼吸支持原則。

二、糖皮質(zhì)激素選擇：無(wú)“優(yōu)劣”，只有“適配”——回歸病理階段與血流動(dòng)力學(xué)需求

? 根本共識(shí)重申：
吸入性肺損傷的基石治療永遠(yuǎn)是三項(xiàng)不可替代措施：
① 氣道清理（支氣管鏡取異物+灌洗）——本例已高效執(zhí)行；
② 肺保護(hù)通氣（清除阻塞后啟動(dòng)）——VT 6 ml/kg IBW + PEEP個(gè)體化；
③ 循環(huán)支持（維持器官灌注）——?dú)浠傻乃稍诖谁h(huán)節(jié)具獨(dú)特價(jià)值。

? 激素使用終極結(jié)論：
“本例使用氫化可的松完全合理；若未來(lái)病情進(jìn)展為頑固性ARDS，可考慮甲潑尼龍，但‘更優(yōu)’之說(shuō)缺乏高級(jí)別證據(jù)?！?/p>

三、司美格魯肽停藥策略：從“時(shí)間教條”轉(zhuǎn)向“功能驗(yàn)證”

? 臨床路徑：
所有GLP-1RA使用者術(shù)前必須完成“胃功能三步評(píng)估”：

術(shù)前72 h停藥（覆蓋1個(gè)半衰期，降低血藥濃度）；

術(shù)晨禁食≥16 h后行胃超聲（劍突下縱切，測(cè)量空腹胃竇CSA）；

決策樹(shù)：
– CSA ≤ 3.0 cm2 → 可行RSI；
– CSA 3.1–3.5 cm2 → 啟用慢誘導(dǎo)+喉罩，備緊急氣道；
– CSA ＞ 3.5 cm2 → 推遲手術(shù)，重新評(píng)估。

? 本例根本教訓(xùn)：未執(zhí)行胃超聲，僅憑“禁食9 h”即誘導(dǎo)——這是可預(yù)防的系統(tǒng)性失效，而非個(gè)體操作失誤。

四、“無(wú)聲誤吸”的歸因校準(zhǔn)：全麻共性，非依托咪酯特異性

所有靜脈全麻誘導(dǎo)藥物均通過(guò)GABA-A受體介導(dǎo)意識(shí)喪失，并同步抑制延髓孤束核對(duì)喉咽刺激的反應(yīng)。差異僅在于：

依托咪酯：循環(huán)穩(wěn)定，常用于心功能不全者；

丙泊酚：起效更快，但易致低血壓；

咪達(dá)唑侖：抗焦慮強(qiáng)，但消除半衰期長(zhǎng)。

誤吸發(fā)生的決定性三要素是：
① 胃內(nèi)容物存在（本例：司美格魯肽致胃潴留）；
② 意識(shí)快速喪失（全麻共性，非某藥特有）；
③ 氣道防御反射消失（全麻必然結(jié)果）。

? 關(guān)鍵洞見(jiàn)：
依托咪酯在此事件中是中性載體，而非致病元兇。將其污名化將誤導(dǎo)臨床——真正該被質(zhì)疑的是“為何對(duì)已知高風(fēng)險(xiǎn)患者未行胃功能評(píng)估”。

? 實(shí)踐警示：
對(duì)GLP-1RA使用者，不應(yīng)糾結(jié)于“選哪種藥”，而應(yīng)默認(rèn)其為“飽胃”狀態(tài)，強(qiáng)制啟動(dòng)胃超聲+慢誘導(dǎo)預(yù)案。

五、酸堿與灌注狀態(tài)的精準(zhǔn)判讀：拒絕標(biāo)簽化，堅(jiān)持公式驗(yàn)證

1. 酸堿狀態(tài)判定（使用急性呼吸性酸中毒代償公式）：

實(shí)測(cè)PaCO? = 52.14 mmHg（↑，正常40±2）；

預(yù)期HCO?? = 24 + 0.1×(52.14?40) ≈ 25.2 mmol/L；

實(shí)測(cè)HCO??（由ABG計(jì)算）≈ 25.5 mmol/L → 完全代償，非失代償。
→ 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒（主因：誤吸后氣道阻塞致CO?潴留）。

2. 乳酸升高的多因素解讀：

? 臨床意義：
無(wú)需啟動(dòng)升壓藥或強(qiáng)心治療，重點(diǎn)應(yīng)放在解除氣道阻塞、改善氧合、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低代謝需求——本例處理完全正確。

六、整合性臨床啟示：構(gòu)建“GLP-1RA使用者安全圍術(shù)期生態(tài)”

本例的價(jià)值不在其復(fù)雜性，而在其典型性與可預(yù)防性。它暴露的是系統(tǒng)性短板，而非個(gè)體能力缺陷。我們提出三級(jí)改進(jìn)框架：

一級(jí)預(yù)防：制度剛性化

電子病歷強(qiáng)制嵌入“GLP-1RA篩查模塊”：凡處方記錄含司美格魯肽/替爾泊肽者，預(yù)約麻醉前自動(dòng)觸發(fā)胃超聲檢查單；

手術(shù)排程系統(tǒng)設(shè)限：無(wú)胃超聲報(bào)告者，系統(tǒng)禁止生成麻醉計(jì)劃。

二級(jí)干預(yù)：流程標(biāo)準(zhǔn)化

發(fā)布《GLP-1RA使用者圍術(shù)期管理路徑圖》：
? 術(shù)前72 h停藥 → ? 術(shù)晨胃超聲 → ? CSA分級(jí)對(duì)應(yīng)麻醉方案 → ? 術(shù)后48 h內(nèi)禁用阿片類(lèi)（防胃腸麻痹疊加）。

三級(jí)賦能：教育場(chǎng)景化

開(kāi)發(fā)VR模擬訓(xùn)練：讓麻醉醫(yī)師親身體驗(yàn)“CSA=4.2 cm2時(shí)誘導(dǎo)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)”，比千言萬(wàn)語(yǔ)更深刻；

制作患者版動(dòng)畫(huà)《您的減肥針如何影響麻醉？》，提升醫(yī)患共同決策質(zhì)量。

本例最深刻的教訓(xùn)，不是“用了依托咪酯”，而是“忘了看胃”。
圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的最高境界，是讓高風(fēng)險(xiǎn)患者，從未進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻。

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