從一年只需2針的超長效降脂針，到填補醫(yī)保目錄空白的治療三陰性乳腺癌和KRAS非小細胞肺癌的最新靶向藥物，再到千元一針“鼻炎網紅藥”，國家基本醫(yī)保藥品目錄又一次上新了114種新藥好藥。

與過去七年不同的是，今年國家醫(yī)保局還同步發(fā)布了我國首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），納入了“百萬抗癌藥”CAR-T，以及治療阿爾茨海默病、戈謝病等的19款藥品。

明年1月1日醫(yī)保商保雙目錄落地，對大家的“藥箱子”和“錢袋子”有何影響？商保創(chuàng)新藥目錄又和普通人有什么關系？在近日舉行的全國創(chuàng)新藥高質量發(fā)展大會和國家醫(yī)保局舉辦的解讀會上，政策制定者、專家學者、業(yè)內人士就民眾關心的十個問題給出答案。

國家醫(yī)保局醫(yī)保藥品目錄解讀會現場/郭晉暉攝

50種1類新藥進入目錄再創(chuàng)新高

問題1：哪些新藥能夠進入國家醫(yī)保目錄？

本次目錄調整新增114種藥品，涉及的治療領域有腫瘤36種（含罕見病1種）、慢性病12種，罕見病10種，中成藥7種，精神疾病6種，其他31種。其中1類新藥的數量從去年的38種增加到50種，再創(chuàng)歷史新高。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，今年新增藥品有三個特征：填補目錄空白、同類更優(yōu)和更具性價比。在相對競爭比較激烈的環(huán)境下，一種創(chuàng)新藥要進入目錄，這三個特征“必居其一”。

問題2：今年有哪些“明星藥”納入基本醫(yī)保，能夠惠及哪些患者？

9日，國家醫(yī)保局的目錄解讀會列出了部分今年具有代表性的國談“明星藥”。如蘆康沙妥珠（腫瘤）、氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來雷塞片（腫瘤），替爾泊肽（糖尿?。?、英克司蘭鈉（降血脂）、司普奇拜單抗（特異性皮炎）。

在乳腺癌領域，三陰性乳腺癌（TNBC）因缺乏明確的治療靶點，長期面臨治療選擇匱乏、預后較差的困境。中國自主研發(fā)的TROP2 ADC——蘆康沙妥珠單抗進入新版醫(yī)保目錄之后填補了這項空白，更多三陰性乳腺癌患者將受益。

司普奇拜單抗攜三項適應癥同時進入醫(yī)保目錄，覆蓋成人中重度特應性皮炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉及季節(jié)性過敏性鼻炎。雖然炎癥疾病治療關注度不及腫瘤等傳統(tǒng)的高負擔疾病，但像鼻竇炎，過敏性鼻炎的人群規(guī)模非常大，此藥進入醫(yī)保目錄后無論是可及性還是價格都將惠及更多患者。

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院藥劑科副主任劉琳娜表示，此次醫(yī)保目錄調整涵蓋病種很全，對兒童、罕見病、精神領域用藥都有傾斜，尤其是創(chuàng)新藥特效藥的快速落地，解決了臨床上一些疾病無藥可用的情況，這些安全有效的藥品讓患者買得起，用得上。

問題3：114個新藥好藥進入醫(yī)保目錄之后，患者能少花多少錢？

在7月1日，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》中提出，探索更加嚴格的價格保密機制。今年國家基本醫(yī)保目錄公布時沒有像往年一樣公布國談藥品的平均降幅。根據以往的數據，最近幾年國談藥品的平均降幅為60%左右。

今年國談最終有112種藥品談判競價成功，成功率為88.19%。黃心宇認為，現場談判階段成功率比較高的重要原因是無論是國內企業(yè)還是跨國公司對國談都有了穩(wěn)定的預期，能夠給予合理的價格。

今年有“氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來雷塞片”三種KRAS G12C抑制劑同時進入醫(yī)保目錄并申請了價格保密。公開信息顯示，進入醫(yī)保目錄之前，三種KRAS G12C抑制劑日均費用都在千元左右，每個月的費用2萬～3萬不等。這些藥物進入醫(yī)保目錄之后，患者的經濟負擔將進一步降低。

千元一針“鼻炎網紅藥”司普奇拜單抗的企業(yè)方也表示，司普奇拜以更合理的價格進入醫(yī)保目錄，將顯著降低患者用藥負擔，讓更多有需求的患者能夠以可負擔的價格獲得創(chuàng)新治療。

問題4：這些新藥進醫(yī)保和商保后，醫(yī)院藥房多久才能真正備貨？醫(yī)院會不會因為這些藥貴、怕虧錢，不給患者開這些醫(yī)保好藥？

第一財經記者了解到，國談藥進院確實存在“最后一公里”的問題，目前仍有大量國談藥是通過“雙通道”由院外藥房提供的。雖然國家明確規(guī)定國談藥不納入藥占比，實行單獨支付，但不少地方和醫(yī)院仍會將國談藥納入總體費用控制，尤其是一些國談藥雖然降價但單價仍然比普通藥品高，醫(yī)院擔心大量開具會總額超標。

醫(yī)保商保雙目錄的相關通知明確要求，定點醫(yī)療機構應于2026年2月底前召開藥事會，規(guī)定談判藥品不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

北京市醫(yī)保局副局長顏冰表示，在定點醫(yī)療機構的總額預算管理中，國談藥品費用不受醫(yī)保總額的限制，單獨進行支付。北京發(fā)布的第一批DRG除外的支付名單，把諾西那生鈉注射液等24項新藥新技術納入了除外支付名單。

劉琳娜也表示，雖然今年的醫(yī)保目錄增加了141個新藥好藥，但不是每個藥所有的醫(yī)院都會配備，醫(yī)院有自己實際的用藥情況，會根據治療專長，患者類型等來確定哪些國談藥品可以入院。

問題5：醫(yī)保目錄有進有出，我之前一直在用的藥會被調出醫(yī)保嗎？

今年有29種臨床上已經被替代或者長期沒有生產供應的藥品被調出了醫(yī)保目錄。國家醫(yī)保目錄調整這8年來，共有467種療效不確切或者容易被濫用，臨床被淘汰，或者長期沒有生產供應的藥品被調出了目錄。

黃心宇表示，這些藥品調出目錄之前都要經過專家的審慎評估，確保有替代方案，一般不可能調出一個完全沒有替代方案的藥品。

醫(yī)保商保雙目錄通知要求，為保障患者用藥連續(xù)性，對未續(xù)約的談判藥品設置了6個月過渡期（至2026年6月底），其間醫(yī)?；鹑园丛Ц稑藴视枰詧箐N。各地也被要求指導醫(yī)療機構做好用藥銜接和替代方案準備，避免治療中斷。

商保創(chuàng)新藥目錄藥品要有“適保性”

問題6：既然已經有了基本醫(yī)保目錄，為什么還要增設“商保創(chuàng)新藥目錄”？

基本醫(yī)保定位“?；尽?，必須滿足安全、有效、經濟性三個原則，進入基本醫(yī)保目錄的藥品必須有足夠的性價比，難以將所有高值創(chuàng)新藥悉數納入，商保創(chuàng)新藥目錄正是補上醫(yī)保外高值創(chuàng)新藥的用藥缺口。

如果說，過去的好藥等于進入醫(yī)保目錄的藥品，“雙目錄”之后的好藥可以分為兩種，一種是基本醫(yī)保目錄的保障公平可及的好藥，另一種是進入商保創(chuàng)新藥目錄的具有突破性但昂貴的好藥，后者通過推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，以滿足患者更多的用藥需求。

劉琳娜表示，醫(yī)保是雪中送炭，?；镜?，商保在某種程度上說是錦上添花，補缺口的，醫(yī)保和商保的雙雙聯合讓臨床有了更多的用藥選擇。

問題7：進入“商保創(chuàng)新藥目錄”的藥品有哪些特點？

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

黃心宇表示，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品具有創(chuàng)新程度高，臨床價值大，無法被基本醫(yī)保目錄替代，以及多元化支付四個特征。19個藥品中，1類新藥有9種，約占50%，這些藥品全部填補了基本醫(yī)保目錄保障空白，多為新機制，新靶點，與基本醫(yī)保目錄錯位發(fā)展。

黃心宇特別強調進入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品需要具備“適保性”，即要適合商業(yè)保險使用。如果一個藥品對于商保公司來說承保風險高，道德風險高，逆向選擇嚴重，那么即使它有很高的臨床價值，商保公司也難將之納入商保。

問題8：“商保創(chuàng)新藥目錄”對于普通人來說有什么好處？

復旦大學教授陳文認為，僅靠商保公司對藥物的理解和認知尚不足，很難有能力自主地形成藥品目錄，國家醫(yī)保局充分利用基本醫(yī)療保險藥品目錄的工作流程和專家?guī)?，再結合商保專家一起參與來制定商保創(chuàng)新藥目錄，是一個非常有價值的探索。

第一財經記者了解到，商保創(chuàng)新藥目錄的價格協商所協商的是一個折扣，藥品的掛網價不變，商保公司理賠藥品的時候可以享受折扣，從而減少它的理賠成本。

商保創(chuàng)新藥目錄的意義還在于為保險公司提供了經過權威背書的優(yōu)質藥品清單，降低了其篩選成本和風控難度。同時，北京、上海、廣州等地已在探索“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y算，提升賠付體驗，這些都有助于降低商保公司的成本。

“減少理賠和運行成本而所獲得收益也不是由商保公司獨享，商保公司可通過降低保費、提高報銷比例，或是擴大保障范圍的方式，讓投保人受益?！秉S心宇說。

問題9：買了惠民保，患者就真的能用上CAR-T了嗎？

全國有一部分城市的“惠民?！奔{入了CAR-T細胞療法，但更多的城市并未納入，比如北京，主要是考慮到北京普惠?；I資水平較低，難以負擔高額的費用。

南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，近年來，多地惠民保積極探索醫(yī)保目錄外高值創(chuàng)新藥的保障路徑，豐富了創(chuàng)新藥支付工具。但從制度屬性和運行機制看惠民保不能成為創(chuàng)新藥支付主戰(zhàn)場，因為惠民?；I資規(guī)模與支付需求出現失衡。

以2023年為例，全國惠民?？偙ＹM體量在200億左右，單人保費普遍不足百元，籌資池有限。以CAR-T、基因編輯等突破性創(chuàng)新藥為例，單例治療費用高達數十萬至百萬元，整體支付需求已邁入千億元規(guī)模。如此巨大的需求與有限籌資體量之間存在顯著錯配。

此外，即使在納入CAR-T的惠民保中，CAR-T的費用并非全額報銷，患者仍然需要自付一部分，同時，除了CAR-T藥物的費用之外，耗材和輔助治療等費用也價格不菲，所以并非購買了惠民?；蚴巧虡I(yè)健康險的投保人都能用得起CAR-T。

問題10：商保目錄落地難點與前景如何？

商保創(chuàng)新藥目錄是一個建議性目錄，商保公司是基于市場化的機制來確定是否使用，使用多少，具體落地的時間和規(guī)模取決于商保公司。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋表示，商保創(chuàng)新藥落地過程中要重視精算定價，防止測算不準，影響產品的可持續(xù)性，同時要加強保險公司和醫(yī)藥企業(yè)的對接。

黃心宇表示，醫(yī)保政策對商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄一樣，在進院和雙通道上都給予了相同的支持力度，商保創(chuàng)新藥落地要用好“三除外”政策，推動藥品入院，鼓勵商業(yè)保險設計針對商保創(chuàng)新藥目錄的產品。