整理者：雨過天晴

審核人：朱慧教授、鷹版

在“全球肺癌關(guān)注月”到來之際，與癌共舞論壇聯(lián)合福建省關(guān)癌有家恤病基金會共同推出“智御肺癌·兵器譜新篇”系列科普患教活動，人民日報健康客戶端進(jìn)行轉(zhuǎn)播，旨在為公眾系統(tǒng)性科普肺癌治療的最新知識。在肺癌的治療過程中，放療常被比作一把“隱形的手術(shù)刀”，在各個分期肺癌的綜合治療中，都扮演著不可或缺的關(guān)鍵角色。

11月27日，山東省腫瘤醫(yī)院朱慧教授在“精準(zhǔn)狙擊：放射線的隱形手術(shù)刀”科普活動中，針對放療的分類、介入時機(jī)、聯(lián)合治療策略等內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)科普。小編特整理出直播中的精華內(nèi)容，供讀者參考。

共性問題科普

問：調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療、質(zhì)子刀、TOMO刀、射波刀、伽馬刀等放療方式具體有哪些區(qū)別？分別適用于哪些不同類型的患者？

朱慧教授：調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療、質(zhì)子放療及TOMO、射波刀、伽馬刀等均為臨床常用手段，其技術(shù)特性不同，適用范圍也存在顯著差異。

調(diào)強(qiáng)放療是臨床應(yīng)用最廣泛的精準(zhǔn)放療技術(shù)，歷經(jīng)二維、三維適形放療發(fā)展而來，核心優(yōu)勢在于可通過計算機(jī)調(diào)控不同方向射線的強(qiáng)度，實現(xiàn)腫瘤與射線的高度適形，同時保障腫瘤內(nèi)部劑量均勻性。其適用范圍幾乎涵蓋所有腫瘤類型，是放療領(lǐng)域的基礎(chǔ)核心技術(shù)。

質(zhì)子放療的獨(dú)特優(yōu)勢源于物理學(xué)特性，與普通直線加速器的調(diào)強(qiáng)放療不同，它具有“布拉格峰”效應(yīng)——到達(dá)腫瘤前劑量極低，在腫瘤區(qū)域迅速升峰，穿過腫瘤后劑量快速跌落，能最大程度減少腫瘤前后正常組織的損傷，適用于對正常組織保護(hù)要求高的場景。

TOMO放療本質(zhì)是斷層放療，通過類似螺旋CT的旋轉(zhuǎn)方式實現(xiàn)照射，并非傳統(tǒng)意義上的“刀”（“刀”類技術(shù)的核心為單次高劑量）。其優(yōu)勢在于劑量均勻性好，可讓腫瘤周圍正常組織“分擔(dān)”劑量，避免單一組織超耐受劑量，尤其適用于腦轉(zhuǎn)移瘤、腦預(yù)防照射（保護(hù)海馬）及腹腔、盆腔腫瘤，對頭頸部腫瘤如鼻咽癌、下咽癌也有良好效果。但它對胸部腫瘤如肺癌、食管癌并不友好，會顯著增加肺組織受照體積，可能影響后續(xù)免疫治療或呼吸道抵抗力。

射波刀、伽馬刀均屬于立體定向放療技術(shù)，核心特征是單次劑量極高，可通過1-2次照射實現(xiàn)腫瘤殺滅，類似“刀”的精準(zhǔn)毀損效果。二者主要適用于小病灶腫瘤，無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移瘤（如腦轉(zhuǎn)移瘤），均能以少次數(shù)照射達(dá)成治療目標(biāo)。

綜上，調(diào)強(qiáng)放療以普適性和精準(zhǔn)性為核心；質(zhì)子放療主打正常組織保護(hù)；TOMO擅長劑量均勻分配，適配腹腔、盆腔及頭頸部腫瘤；射波刀、伽馬刀則以單次高劑量優(yōu)勢聚焦小病灶治療。

問：“根治性放療”和“姑息性放療”在治療目標(biāo)、劑量策略和臨床應(yīng)用場景等方面，有哪些根本區(qū)別？

朱慧教授：根治性放療與姑息性放療的核心區(qū)別源于治療目的，二者在劑量策略、臨床應(yīng)用場景上亦存在顯著差異。

治療目標(biāo)方面，根治性放療以徹底殺滅腫瘤為核心目標(biāo)，通過放療（常聯(lián)合化療、免疫或靶向治療）實現(xiàn)腫瘤根治。姑息性放療則以姑息減癥為主要目的，聚焦于控制腫瘤進(jìn)展、緩解癥狀（如疼痛）、改善患者生活質(zhì)量并延長生存，不追求腫瘤根治。

劑量策略上，根治性放療采用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量，在患者耐受范圍內(nèi)足量照射，如局部晚期不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌同步放化療常規(guī)為30次，局限性小細(xì)胞肺癌為45Gy（1.5Gy/次）或60Gy（2Gy/次）。姑息性放療劑量則更具靈活性，需結(jié)合患者身體狀況、耐受性及照射部位綜合選擇，以“控制癥狀且低損傷”為原則，整體劑量相對保守。

臨床應(yīng)用場景中，根治性放療適用于病變局限（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）或局部晚期但可聯(lián)合治療的腫瘤，如局部晚期不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌、局限性小細(xì)胞肺癌等。姑息性放療則針對晚期伴轉(zhuǎn)移的患者，用于處理轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀，如腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制、骨轉(zhuǎn)移的疼痛緩解等，此類患者僅靠藥物難以有效控制局部病變。

問：對于早期、局部晚期和晚期肺癌，在靶區(qū)勾畫設(shè)計方面有哪些核心原則和差異？會用到哪些影像手段進(jìn)行放療計劃制定？

朱慧教授：靶區(qū)勾畫是放療的核心環(huán)節(jié)，其精準(zhǔn)性直接決定療效與安全性，需嚴(yán)格把控“不多畫、不漏畫”原則，多畫易增加正常組織損傷，漏畫則可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。早期、局部晚期、晚期肺癌的靶區(qū)勾畫遵循不同核心原則，且需多種影像手段協(xié)同保障精準(zhǔn)性。

靶區(qū)勾畫核心原則與差異需基于GTV（腫瘤靶區(qū)，含原發(fā)病灶及確認(rèn)轉(zhuǎn)移灶）、CTV（臨床靶區(qū)，GTV基礎(chǔ)上外放的高危亞臨床病灶區(qū)）、PTV（計劃靶區(qū)，CTV疊加擺位誤差后的區(qū)域）三大核心概念展開。早期肺癌以“精準(zhǔn)局限”為核心，GTV僅包含原發(fā)灶，CTV外放范圍極小，PTV擺位誤差外放通常3-5毫米，力求最小化正常肺組織損傷；局部晚期肺癌需“全面覆蓋”，GTV涵蓋原發(fā)灶及確認(rèn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，CTV需結(jié)合腫瘤位置、初始影像特征及前期治療反應(yīng)（如化療后變化）外放高危區(qū)域，PTV外放遵循中心擺位誤差標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)質(zhì)中心可控制在3毫米內(nèi)）；晚期肺癌以“姑息減癥”為導(dǎo)向，GTV僅聚焦引起癥狀的病灶（如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移灶），CTV和PTV外放范圍極窄，避免不必要的正常組織照射。

放療計劃制定依賴多種影像手段協(xié)同突破診斷盲區(qū)：CT是基礎(chǔ)手段，可清晰顯示病灶位置及淋巴結(jié)形態(tài)，但難以區(qū)分腫瘤與肺不張等良性病變；PET-CT可通過代謝差異精準(zhǔn)區(qū)分腫瘤與肺不張，提升GTV界定精度；對CT和PET-CT均無法明確的可疑淋巴結(jié)（如直徑＞1cm且代謝異常者），需結(jié)合穿刺活檢明確病理診斷；能譜CT通過對比原發(fā)腫瘤與淋巴結(jié)的能譜曲線一致性輔助判斷轉(zhuǎn)移性質(zhì)，曲線吻合則大概率為轉(zhuǎn)移灶；此外，還需依賴放療科與影像科、病理科專家的多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)一步提升靶區(qū)勾畫精準(zhǔn)度。

問：可手術(shù)的早期肺癌，立體定向放療與手術(shù)在根治性方面有多大差異？哪些類型的早期患者更適合優(yōu)先考慮立體定向放療？

朱慧教授：立體定向放療（SBRT）是早期肺癌的根治性治療手段，其核心特征為單次高劑量照射（如6-10次即可達(dá)到相對生物學(xué)劑量100以上的根治性劑量）。在根治性療效方面，SBRT與手術(shù)的局部控制效果相近，多項回顧性及前瞻性研究數(shù)據(jù)顯示二者整體療效基本相當(dāng)，部分中心長期實踐中SBRT的局部復(fù)發(fā)率極低（甚至接近零）。但二者存在關(guān)鍵差異：手術(shù)可通過原發(fā)灶切除及淋巴結(jié)采樣/清掃獲得病理診斷與分期，能發(fā)現(xiàn)臨床未確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)后輔助治療；而SBRT無法獲取病理分期，可能導(dǎo)致部分需術(shù)后輔助治療的患者漏治，增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

臨床選擇中，手術(shù)仍為優(yōu)先推薦方案，尤其適用于年輕、心肺儲備功能良好的患者。SBRT的優(yōu)先適用人群主要包括兩類：一是不具備手術(shù)指征者，即因心臟功能、肺功能等基礎(chǔ)條件差，無法耐受手術(shù)的患者；二是明確拒絕手術(shù)、對手術(shù)存在強(qiáng)烈恐懼的患者。此外，對于多原發(fā)早期肺癌（多個肺結(jié)節(jié)），需通過肺癌多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，由放療科、影像科、病理科、外科等多學(xué)科專家共同評估，制定手術(shù)與SBRT的聯(lián)合治療方案。

問：山東省腫瘤醫(yī)院的MDT會診是否需要患者提出申請？目前覆蓋了哪些科室？

朱慧教授：醫(yī)院設(shè)有專門的MDT門診，且每周三下午為全院肺癌MDT會診時間，由院士掛帥，匯聚約20位多學(xué)科專家全程參與，陣容強(qiáng)大且住院患者的會診免費(fèi)。

會診納入范圍涵蓋所有首次入院治療的肺癌患者，無論初治還是曾在其他醫(yī)院治療過，只要首次到該院就診并住院，均可被納入MDT討論，不受住院科室限制（呼吸內(nèi)科、胸部放療科、肺外科等科室住院患者均全覆蓋）。患者入院后，醫(yī)院會主動抓取患者信息納入MDT討論，會診后分管醫(yī)生會向患者反饋專家建議，再制定后續(xù)治療方案。

問：不可手術(shù)的局晚期非小細(xì)胞肺癌患者，如何評估同步放化療的耐受性？放療與化療的時機(jī)或排序應(yīng)該如何安排？

朱慧教授：不可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌以同步放化療為核心根治性治療手段，若患者不耐受則采用序貫放化療。同步放化療可實現(xiàn)“1+1＞2”的療效增強(qiáng)，但不良反應(yīng)風(fēng)險也可能疊加，因此需嚴(yán)格評估患者耐受性，同時規(guī)范安排放化療時機(jī)。

同步放化療耐受性評估重點圍繞患者身體基礎(chǔ)狀況，核心包括骨髓儲備功能、心肺功能及肺儲備功能，其中肺功能是放療科醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵指標(biāo)。骨髓抑制是放化療聯(lián)合最常見的不良反應(yīng)（表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板下降及貧血），目前已有成熟的預(yù)防及治療藥物（如生白細(xì)胞、血小板藥物），臨床可控性較高。心肺功能評估中，肺功能檢測為常規(guī)項目，若患者存在間質(zhì)性肺纖維化、肺炎、肺大泡、肺氣腫等基礎(chǔ)肺病，肺儲備功能不足，將無法耐受根治性放療的低劑量肺損傷，需排除同步放化療適應(yīng)證；心臟功能異常者也需結(jié)合具體情況評估，避免放化療聯(lián)合加重心臟負(fù)擔(dān)。

放化療時機(jī)安排以同步放化療為首選，國際多中心臨床研究已證實其療效優(yōu)于序貫放化療。同步放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案為：放療期間同步完成2周期化療，放療常規(guī)30次（約42天），化療每21天1周期，二者周期高度匹配。對于身體基礎(chǔ)條件較差或腫瘤體積較大、直接同步治療肺耐受性不足的患者，可先進(jìn)行誘導(dǎo)治療（如誘導(dǎo)化療或誘導(dǎo)化療聯(lián)合免疫治療），待腫瘤縮小、患者身體狀態(tài)調(diào)整后，再實施根治性同步放化療。

此外，治療后需根據(jù)患者病理類型、驅(qū)動基因狀態(tài)及PD-L1表達(dá)情況安排鞏固治療：驅(qū)動基因陽性（如EGFR陽性）者采用靶向藥物鞏固，驅(qū)動基因陰性者采用PD-L1抑制劑鞏固，形成規(guī)范化治療閉環(huán)。

問：對于Ⅲ期與Ⅳ期患者，放療手段在治療目的、應(yīng)用價值等方面有哪些顯著差異？

朱慧教授：Ⅲ期與Ⅳ期患者的放療策略存在顯著差異。對于Ⅲ期局部晚期不可手術(shù)切除患者，放療具有核心地位，需納入初始治療方案，且通常采用同步放化療模式。而Ⅳ期驅(qū)動基因陽性患者以靶向藥物為首要治療選擇，放療需擇機(jī)介入，多在靶向治療3個月后病灶不再縮小時應(yīng)用，化療則常與靶向治療聯(lián)合使用。

目前兩類患者中驅(qū)動基因陽性患者整體療效均較理想，但放療科醫(yī)生面臨特殊挑戰(zhàn)：部分內(nèi)科專家及患者家屬因存在驅(qū)動基因突變，會為局部晚期不可手術(shù)患者放棄化療而選擇靶向治療，且患者因靶向治療起效后拒絕后續(xù)放療。需明確的是，局部晚期與Ⅳ期病情本質(zhì)不同，Ⅲ期患者存在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，且靶向藥物存在耐藥可能，放療作為高效局部治療手段，初始治療階段的應(yīng)用同樣重要。若放棄初始局部治療，靶向耐藥后可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將原本有根治可能的局部晚期患者轉(zhuǎn)為不可根治的晚期患者。臨床中對身體狀況較差的Ⅲ期患者，可先采用靶向治療使病灶縮小，再行放療，通過局部治療加持實現(xiàn)良好療效甚至長期生存。

值得關(guān)注的是，30%的Ⅲ期局部晚期不可手術(shù)患者經(jīng)放化療后無需后續(xù)鞏固治療即可實現(xiàn)5年以上長期生存。當(dāng)前臨床探索重點為精準(zhǔn)識別此類患者，避免不必要的靶向或免疫鞏固治療。現(xiàn)有研究也在關(guān)注根治性放化療后的外周血MRD檢測，若PET-CT提示患者達(dá)到完全緩解且MRD轉(zhuǎn)陰，后續(xù)是否需鞏固治療尚無充足數(shù)據(jù)支撐。這一探索可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源并降低藥物損傷，是放療科與內(nèi)科醫(yī)生共同關(guān)注的研究方向，但目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)方案。

問：免疫抑制劑與放療聯(lián)合的核心協(xié)同機(jī)制是什么？二者聯(lián)合時機(jī)如何選擇，應(yīng)該同步進(jìn)行還是序貫進(jìn)行？

朱慧教授：放療與免疫抑制劑聯(lián)合存在明確協(xié)同作用，為腫瘤治療提供了新路徑。從機(jī)制而言，放療作為局部治療可破壞腫瘤細(xì)胞基因鏈，促使腫瘤細(xì)胞死亡并釋放更多抗原，進(jìn)而激活機(jī)體免疫效應(yīng)，提升免疫治療效果；同時，局部放療具有T細(xì)胞募集作用，可改善局部微循環(huán)，促使活性T細(xì)胞聚集于腫瘤周圍。T細(xì)胞是免疫檢查點抑制劑發(fā)揮療效的關(guān)鍵，其局部聚集能進(jìn)一步增強(qiáng)免疫治療效果。反之，免疫治療對放療亦有協(xié)同作用，放療最怕腫瘤細(xì)胞“乏氧”，乏氧會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對放療不敏感，而免疫治療可優(yōu)化局部微環(huán)境、改善乏氧狀態(tài)，為放療發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。

二者聯(lián)合時機(jī)（同步或序貫）尚無高級別證據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)，臨床需結(jié)合患者分期等個體情況決策。對于晚期患者，因需優(yōu)先控制全身病情，通常先采用化療聯(lián)合免疫或單用免疫等全身治療方案；若患者腫瘤負(fù)荷較小（如寡轉(zhuǎn)移），在全身治療后會積極介入放療，以清除殘留病灶，為患者爭取假根治或根治效果。對于局部晚期患者，臨床多在放化療結(jié)束后采用免疫鞏固治療；部分研究顯示，放化療全程同步應(yīng)用免疫也能取得良好療效。

但需警惕的是，放療與免疫聯(lián)合是“雙刃劍”，療效提升的同時會增加毒性反應(yīng)，例如免疫藥物可能顯著提高放射性肺炎發(fā)生率，腦轉(zhuǎn)移患者同步進(jìn)行免疫治療與腦放療時，腦壞死、腦損傷風(fēng)險會明顯升高。目前該領(lǐng)域僅有相關(guān)共識作為臨床參考，缺乏高級別證據(jù)支撐的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床需結(jié)合患者具體情況制定方案，并以指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案為基礎(chǔ)。

問：發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，全腦放療與立體定向放療如何權(quán)衡選擇？哪些因素是決策的關(guān)鍵？海馬體保護(hù)能否切實保護(hù)患者的神經(jīng)認(rèn)知功能？

朱慧教授：腦轉(zhuǎn)移是肺癌患者的常見難題，非小細(xì)胞肺癌初始患者發(fā)生率達(dá)10%-20%，小細(xì)胞肺癌發(fā)生率更高。腦轉(zhuǎn)移放療方案的制定需綜合權(quán)衡療效、治療損傷及長期生存患者的生活質(zhì)量，當(dāng)前臨床中立體定向放療（或局部放療）的應(yīng)用已多于全腦放療，核心決策需結(jié)合多重關(guān)鍵因素。

驅(qū)動基因狀態(tài)是重要決策依據(jù)：對于驅(qū)動基因陽性的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，因三代靶向藥物血腦屏障穿透能力較強(qiáng)，臨床通常建議先開展靶向治療，用藥1-2周即可緩解腦癥狀，待3個月左右病灶穩(wěn)定不再縮小后再介入放療。此時靶區(qū)已明顯縮小，能大幅降低治療損傷，因此對這類患者的初始腦放療無需急于進(jìn)行。而驅(qū)動基因陰性患者，藥物血腦屏障穿透性較差，化療與免疫治療短期內(nèi)起效困難，若存在腦部癥狀則需積極實施腦放療。

全腦放療與立體定向放療的具體權(quán)衡，核心在于轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量與分布特征。當(dāng)前CT與核磁雙定位技術(shù)已能精準(zhǔn)識別微小病灶，為立體定向放療的開展提供了有力保障：對于病灶局限、磁共振可清晰顯示的患者，立體定向放療為優(yōu)選方案；對于轉(zhuǎn)移灶數(shù)目多、呈彌漫散在分布的患者，立體定向放療雖局部控制效果良好，但易出現(xiàn)腦內(nèi)其他部位新發(fā)轉(zhuǎn)移，此時全腦放療更為合適。

海馬體保護(hù)對降低全腦放療所致神經(jīng)認(rèn)知功能損傷的效果已經(jīng)明確，可顯著提升患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能評分，其實施前提是海馬體區(qū)域本身腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險極低，無需擔(dān)憂因保護(hù)導(dǎo)致該區(qū)域病灶遺漏。但海馬體保護(hù)操作難度較高，需在磁共振引導(dǎo)下精準(zhǔn)勾畫靶區(qū)：勾畫范圍過小會導(dǎo)致海馬體仍受放療損傷，范圍過大則可能遺漏周邊潛在病灶，引發(fā)治療失敗。

放療技術(shù)的選擇直接影響海馬體保護(hù)效果：調(diào)強(qiáng)放療受其物理學(xué)特性限制，刻意保護(hù)海馬體可能導(dǎo)致治療區(qū)域劑量分布不均，增加治療失敗風(fēng)險；而TOMO技術(shù)在海馬體保護(hù)方面優(yōu)勢顯著。臨床中若需實施海馬體保護(hù)，建議在具備相應(yīng)技術(shù)條件的醫(yī)療中心開展，相關(guān)領(lǐng)域已有專項研究成果可為臨床實踐提供參考。

問：放療聯(lián)合免疫在驅(qū)動基因陰性的患者中應(yīng)用前景如何？是否可以提高患者生存率和生活質(zhì)量？

朱慧教授：對于驅(qū)動基因陰性的肺癌患者，化療聯(lián)合免疫是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而放療與該方案的聯(lián)合應(yīng)用展現(xiàn)出良好前景，相關(guān)研究已證實其在提升療效方面的價值。浙江省腫瘤醫(yī)院范云教授開展的一項Ⅱ期臨床研究顯示，在化療聯(lián)合免疫治療中加入腦放療，不僅能有效控制腦轉(zhuǎn)移病灶，還可整體提升治療效果。

臨床實踐中，該聯(lián)合策略的應(yīng)用需結(jié)合患者具體情況調(diào)整：對于初始存在腦轉(zhuǎn)移癥狀的患者，腦放療可在治療初期即加入；對于無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，通常先進(jìn)行3-4個周期的化療聯(lián)合免疫治療，待進(jìn)入免疫維持階段且腦轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定不再縮小時，再積極介入放療，這是目前臨床常用的治療策略。

部分患者因?qū)Ψ暖煷嬖陬檻]，在化療聯(lián)合免疫治療效果良好、免疫維持階段腦轉(zhuǎn)移病灶未增大且無癥狀時，會選擇待病灶進(jìn)展后再行放療。但現(xiàn)有回顧性研究數(shù)據(jù)提示，在治療效果較好時加入放療進(jìn)行鞏固，其療效優(yōu)于病灶進(jìn)展或出現(xiàn)癥狀后再放療的模式，更有利于提高生存率。

問：EGFR、ALK等靶向治療耐藥后常出現(xiàn)局部進(jìn)展，放療介入的適應(yīng)證是什么？放療與新一代靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用能否延長患者的無進(jìn)展生存期？

朱慧教授：EGFR、ALK等靶向治療雖療效顯著，但耐藥問題客觀存在。前瞻性研究已證實，驅(qū)動基因陽性患者在靶向治療基礎(chǔ)上積極介入放療，不僅能提高局部控制率，還可帶來生存獲益，這也是臨床常用治療模式。不過放療介入需精準(zhǔn)篩選患者，并非對所有患者均積極開展。

放療介入的核心適應(yīng)證為腫瘤負(fù)荷較小的患者，尤其是寡轉(zhuǎn)移患者。對此類患者，在靶向治療基礎(chǔ)上盡早加入放療，通過強(qiáng)化局部控制，有望實現(xiàn)治愈或長期生存的目標(biāo)。而對于預(yù)后較差、存在多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等廣泛病變的患者，放療介入則相對保守，多在特定部位出現(xiàn)進(jìn)展時再啟用，以緩解病情。

關(guān)于放療與新一代靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用，雖具體數(shù)據(jù)需更多研究明確，但從治療邏輯及現(xiàn)有臨床實踐來看，二者聯(lián)合可形成“全身控制+局部強(qiáng)化”的協(xié)同效應(yīng)：新一代靶向藥物可優(yōu)化全身病情控制，放療則精準(zhǔn)處理局部病灶，這種聯(lián)合模式為延長患者無進(jìn)展生存期提供了有力支撐，具備明確的臨床探索及應(yīng)用價值。

問：有研究顯示，驅(qū)動基因陽性患者在未發(fā)生靶向藥物耐藥前對原發(fā)病灶和寡轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行放療，患者的五年生存率可以提升14%?；诖耍瑧?yīng)該如何把握耐藥前的放療介入時機(jī)？

朱慧教授：靶向藥物起效迅速，但腫瘤縮小會達(dá)到瓶頸期，臨床觀察顯示三代靶向藥通常在用藥3個月后病灶即停止縮小，隨后可能進(jìn)入半年至一年的穩(wěn)定期，之后才出現(xiàn)耐藥。上述研究證實，針對此特點，在靶向治療后盡早對原發(fā)病灶及殘留病灶（含寡轉(zhuǎn)移灶）聯(lián)合放療，可使患者五年生存率提升，為耐藥前放療介入提供了重要依據(jù)。耐藥前放療介入時機(jī)的核心把控點為靶向治療病灶穩(wěn)定期，即通常在用藥3個月后、病灶不再縮小且未出現(xiàn)耐藥時啟動放療。此時介入既能借助靶向治療已實現(xiàn)的病灶控制基礎(chǔ)，通過放療強(qiáng)化局部療效、清除殘留腫瘤細(xì)胞，又可避開靶向治療初期病灶快速變化的階段，降低治療疊加風(fēng)險。

需注意的是，耐藥前放療仍需遵循“高選擇性”原則，同時警惕毒性風(fēng)險。2021年我們的一項研究已揭示奧希替尼與放療聯(lián)合可能增加放射性肺炎發(fā)生風(fēng)險，這也提示了臨床實踐中需精準(zhǔn)篩選患者。

個性化答疑

病例一：女性患者，ⅢA期，EGFR 21突變，術(shù)后（右肺中葉，中央型靠近肺門）進(jìn)行了同步放化療，術(shù)后空窗6年半后，近期影像顯示原手術(shù)區(qū)刀口處有增厚，右肺下葉新發(fā)小結(jié)節(jié)（兩年半時間內(nèi)從2mm長到6mm），由于是刀口處增厚，不能對該處進(jìn)行消融處理，右肺下葉小結(jié)節(jié)在服用靶向藥物后消失（初步判斷為轉(zhuǎn)移灶）。請問，刀口處的增厚，能否采用質(zhì)子放療處理？

朱慧教授：該患者為術(shù)后輔助放療后出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，靶向治療雖為首選且已使肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶消失，但靶向藥物存在耐藥風(fēng)險。當(dāng)前患者腫瘤負(fù)荷較小，局部治療的介入對改善預(yù)后確實重要，其中質(zhì)子放療是優(yōu)選方案，核心優(yōu)勢在于損傷小，能最大程度降低既往放療帶來的累積損傷，尤其對心臟、脊髓等危及器官的劑量控制更優(yōu)，更加適合二次放療。

臨床應(yīng)用質(zhì)子放療時，需基于患者既往放療的劑量分布、靶區(qū)范圍及危及器官受量數(shù)據(jù)，結(jié)合多年來正常器官的自我修復(fù)情況，優(yōu)化質(zhì)子放療計劃。重點明確此次放療的劑量分割模式及總劑量，通過精準(zhǔn)規(guī)劃進(jìn)一步降低正常組織損傷。相較于普通放療，質(zhì)子放療在二次放療中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，建議在靶向治療使病變得到良好控制后，對局部殘留病灶積極開展質(zhì)子放療。

病例二：ALK患者，服用阿來替尼一年左右進(jìn)展出MET擴(kuò)增，改為阿來替尼+卡馬替尼，使用9個月后，CA199持續(xù)上升，NSE也升至90多，存在多發(fā)腦轉(zhuǎn)、骨轉(zhuǎn)、肺轉(zhuǎn)、左側(cè)鎖骨處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。請問，目前是否可以通過重離子或質(zhì)子來逐步將轉(zhuǎn)移灶處理掉？從數(shù)據(jù)和臨床角度分析，能否進(jìn)一步獲得生存獲益？

朱慧教授：對于該患者存在的多發(fā)轉(zhuǎn)移情況，治療仍應(yīng)以藥物治療為主。局部放射治療在此類場景下，主要定位為姑息性治療手段，并非核心治療方式。從治療效果來看，質(zhì)子放療與普通調(diào)強(qiáng)放療相比，療效并無顯著提升。目前臨床共識僅表明，質(zhì)子放療在降低治療相關(guān)損傷方面具有明顯優(yōu)勢?；谏鲜鎏攸c，對于該例多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，放療整體并非占據(jù)主導(dǎo)地位的治療手段。而質(zhì)子放療相較于普通放療，在該患者的治療中也難以體現(xiàn)出額外的顯著優(yōu)勢。

病例三：小腦區(qū)域存在3cm的囊性轉(zhuǎn)移病灶，請問適合哪種放療方式？

朱慧教授：小腦區(qū)域的囊性腦轉(zhuǎn)移瘤對放療整體敏感性較低。對于此類患者，若顱腦其他部位無異常病灶，多學(xué)科會診通常優(yōu)先建議接受外科手術(shù)治療。若外科手術(shù)可安全、完整地切除轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后再進(jìn)行局部輔助放療更為合理。從病灶特性來看，囊性表現(xiàn)提示腫瘤生長速度較快，病灶中央存在壞死、乏氧情況，所以導(dǎo)致對放療敏感性不高。

病例四：84歲老人，肺鱗癌，病灶5.2cm，基因檢測無匹配靶向藥，因年齡大，不能手術(shù)和化療，醫(yī)生建議只能選擇免疫（PD-L1 10%）與放療。請問，5.2cm的病灶可以放療嗎？是否可以先免疫治療，再序貫放療？

朱慧教授：針對高齡老年患者，且腫瘤負(fù)荷相對較大，若患者身體狀況可耐受全身治療，首先建議以免疫治療為主。治療后需密切評估免疫治療療效，若療效良好，待腫瘤持續(xù)縮小至穩(wěn)定狀態(tài)（即不再進(jìn)一步縮小）時，再序貫加入放療，此治療順序更為合適。需注意的是，放療與免疫治療同步進(jìn)行時，需警惕治療相關(guān)損傷風(fēng)險。此外，5.2cm的肺部腫瘤若直接進(jìn)行放療也存在較高風(fēng)險。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，朱慧教授總結(jié)道：放射治療在肺癌治療體系中占據(jù)著至關(guān)重要的地位，但其技術(shù)類型豐富多樣，不同病情對應(yīng)的適宜治療技術(shù)存在顯著差異。因此，建議患者及家屬們在就診時應(yīng)咨詢經(jīng)驗豐富的專家或大型診療中心的專業(yè)團(tuán)隊，以制定契合自身病情的治療方案。

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朱慧 教授

山東省腫瘤醫(yī)院

主任醫(yī)師

山東第一醫(yī)科大學(xué) 碩士/博士研究生導(dǎo)師

齊魯衛(wèi)生與健康領(lǐng)軍人才

山東省腫瘤醫(yī)院肺癌MDT專家組 副組長

CSCO小細(xì)胞肺癌專家委員會副主任委員

中國抗癌協(xié)會放療專業(yè)委員會委員、副秘書長

山東省抗癌協(xié)會 常務(wù)理事

山東省抗癌協(xié)會小細(xì)胞肺癌分會 主任委員

山東省抗癌協(xié)會放療專業(yè)委員會 常委

主持國家自然科學(xué)基金面上項目2項、CSCO重點項目、科技部重大專項子課題及省部級項目10余項山東省科技進(jìn)步二等獎兩項（第一位、第二位）

主要從事肺癌放療及損傷、腦轉(zhuǎn)移的臨床及轉(zhuǎn)化研究。

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