解決新農(nóng)合斷繳問(wèn)題的根本，不在于村干部的催繳手段有多硬，而在于制度設(shè)計(jì)上，是否足夠人性化，是否真正回應(yīng)了弱勢(shì)群體的生存焦慮。

撰文丨熊志

400元的新農(nóng)合，為何要一催再催？農(nóng)民為何不愿繳？

每到年底，千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)農(nóng)村的基層干部，就開(kāi)始忙起來(lái)了，一年一度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作，進(jìn)入了艱難的收尾期。

據(jù)報(bào)道，在部分地區(qū)，為了完成硬性指標(biāo)，村干部不得不自掏腰包搞起了“墊付”。一項(xiàng)本該兜底民生的普惠政策，演變成催繳的拉鋸戰(zhàn)。問(wèn)題出在哪里？

01

2025年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元，財(cái)政補(bǔ)助640元。2026年的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升到700元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持400元——這是近年來(lái)首次停止上漲。

相對(duì)富裕的城市中產(chǎn)也許會(huì)不太理解，一年只需要400元兜底，可能只是幾杯咖啡，或者一頓燒烤、火鍋的開(kāi)銷，為什么很多農(nóng)民都不愿意繳納呢？

如果以城市的消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，去對(duì)照廣大農(nóng)村家庭的生存現(xiàn)實(shí)，無(wú)疑會(huì)陷入“何不食肉糜”的認(rèn)知誤區(qū)。

將時(shí)針撥回2003年。為了解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式啟動(dòng)試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)為了給農(nóng)民減負(fù)，推動(dòng)新農(nóng)合迅速覆蓋，參保門檻很低——個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只需要10元。

20多年來(lái)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一路攀升，從10元到400元，整整40倍的漲幅。這一數(shù)字的絕對(duì)值，或許在很多人的支付能力之內(nèi)，但增長(zhǎng)曲線卻極其陡峭。

可以算一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)賬——過(guò)去這些年，農(nóng)民種植稻谷、小麥的畝產(chǎn)收益，翻了40倍嗎？外出務(wù)工的日薪翻了40倍嗎？顯然沒(méi)有。

對(duì)一個(gè)典型的三代同堂家庭，四五口人的保費(fèi)，加起來(lái)要2000元左右了，這可能意味著，幾畝地的全年利潤(rùn)幾乎要悉數(shù)上交，甚至可能還得倒貼。

當(dāng)醫(yī)保支出與收入增長(zhǎng)嚴(yán)重脫節(jié)，這種“剪刀差”帶來(lái)的痛感，自然會(huì)削弱參保意愿。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)，從2019年開(kāi)始逐漸下降，2019年到2023年分別同比減少0.3%、0.8%、0.8%、2.5%和2.1%。

有官方人士此前表示，參保費(fèi)人數(shù)下降背后，是部分人員流向了職工醫(yī)保，但同時(shí)也坦承，“最近幾年，確實(shí)有一些農(nóng)村居民不再繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?。“斷繳潮”并不是空穴來(lái)風(fēng)，相當(dāng)一部分人選擇了不要醫(yī)保兜底的“裸奔”。

02

農(nóng)民不愿意參保，遠(yuǎn)不止于費(fèi)用本身，更深層次的原因在于，投入和產(chǎn)出之間的失衡。

在新農(nóng)合早期，設(shè)有個(gè)人賬戶，農(nóng)民感冒發(fā)燒買藥，能直接抵扣，“錢還是自己的”，獲得感強(qiáng)。

隨著門診統(tǒng)籌改革的推進(jìn)，個(gè)人賬戶取消。雖然改革初衷是提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)共濟(jì)能力，但對(duì)于一年到頭不去醫(yī)院的人群，尤其是常年勞作、習(xí)慣“小病扛一扛”的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，每年400元的投入，仿佛打了水漂。

他們?nèi)菀仔纬梢环N樸素認(rèn)知：自己交的錢，都用來(lái)給別人兜底了。

而且在現(xiàn)實(shí)中，一些藥品在醫(yī)保內(nèi)外，存在兩套價(jià)格——不刷卡是一個(gè)價(jià)，刷了卡反而更貴。

少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了套取醫(yī)保資金，對(duì)參?；颊哌M(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，小病大治、過(guò)度檢查、開(kāi)高價(jià)藥，甚至?xí)霈F(xiàn)，醫(yī)保報(bào)銷后的自費(fèi)部分，比完全自費(fèi)還要貴的怪誕現(xiàn)象。

當(dāng)醫(yī)保基金變成“唐僧肉”，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自己交了保費(fèi)，反而要掏更多的錢，信任危機(jī)便會(huì)悄然蔓延。

此前有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余，呈現(xiàn)出一種悖論，“越富越虧、越窮越省”。

通俗點(diǎn)來(lái)說(shuō)，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于財(cái)政底子薄、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，地方醫(yī)保管理部門往往采取防御性的控費(fèi)策略，通過(guò)提高起付線、嚴(yán)控報(bào)銷范圍等手段，來(lái)人為壓低支出，從而產(chǎn)生醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余。

而恰恰是這些低收入地區(qū)，老百姓對(duì)醫(yī)療減負(fù)的渴望最迫切。

一邊是醫(yī)保資金躺在賬上“睡覺(jué)”，另一邊是百姓的看病負(fù)擔(dān)依舊較重，這種“有錢不敢花”的資金閑置，無(wú)疑是對(duì)參保人權(quán)益的隱性虧欠。

當(dāng)然，這背后也有流動(dòng)人口的制度性原因。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)大量人口外流，他們?cè)诖蟪鞘泄ぷ?，但醫(yī)療繳費(fèi)仍然在戶籍地，由于全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算尚未實(shí)現(xiàn)，受制于異地就醫(yī)報(bào)銷的繁瑣，許多外出務(wù)工人員在外地生病了，也未必能用上醫(yī)保。

繳納的保費(fèi)，未能轉(zhuǎn)化為有效保障，客觀上減少了基金支出，造成老家醫(yī)?；鸬摹氨粍?dòng)性結(jié)余”。這筆錢省下來(lái)了，卻沒(méi)能真正用在為流動(dòng)人口健康護(hù)航的刀刃上。

在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷上漲的背景下，凡此種種，都在不斷侵蝕居民的參保意愿。

03

為了提升參保意愿，各地紛紛設(shè)定了“待遇等待期”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在規(guī)定窗口期內(nèi)繳納保費(fèi)，可以正常享受待遇，但如果延遲補(bǔ)繳，需要等待一段時(shí)間，才能夠正常享受醫(yī)保待遇。

這本質(zhì)上是一種懲罰機(jī)制，雖有一定震懾作用，卻無(wú)法根本解決參保意愿低迷的問(wèn)題。真正的出路在于，提升醫(yī)保制度的性價(jià)比和獲得感。

首先，國(guó)家層面應(yīng)承擔(dān)更大的兜底責(zé)任，加大補(bǔ)貼力度。

我們不能忘記，今天的農(nóng)民群體，尤其是老一代農(nóng)民，曾為國(guó)家工業(yè)化和城市化做出過(guò)巨大的歷史犧牲。然而，在社會(huì)保障領(lǐng)域，他們長(zhǎng)期處于被忽視的邊緣地位。

以養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，長(zhǎng)期以來(lái)，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老金，存在巨大的雙軌制鴻溝，許多農(nóng)村老人每月的養(yǎng)老金，只有一兩百元，與城市退休人員動(dòng)輒數(shù)千元甚至上萬(wàn)元的待遇，有著天壤之別。

在養(yǎng)老保障尚顯薄弱的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)，是他們防止因病返貧的最后一道防線。因此，在醫(yī)?；I資上，理應(yīng)給予農(nóng)民群體更多的傾斜，提高財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)然更不容忽視的是，要擠干醫(yī)療體系的水分。

如果看病貴的根源不除，再高的報(bào)銷比例，也會(huì)被虛高的藥價(jià)吞噬。對(duì)此，要嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的價(jià)格欺詐、過(guò)度診療行為，確保改革紅利真正惠及普通農(nóng)民。

針對(duì)農(nóng)村地區(qū)“小病拖、大病扛”的特點(diǎn)，還應(yīng)進(jìn)一步降低門診報(bào)銷門檻，簡(jiǎn)化異地報(bào)銷流程，讓農(nóng)民在村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就能享受到實(shí)實(shí)在在的報(bào)銷便利，而不是因?yàn)槭掷m(xù)復(fù)雜而主動(dòng)放棄權(quán)益。

400元，對(duì)于龐大的醫(yī)?；鸲裕蛟S只是滄海一粟，但對(duì)于一個(gè)面朝黃土背朝天的農(nóng)民家庭來(lái)說(shuō)，它關(guān)乎對(duì)未來(lái)的信心，也關(guān)乎對(duì)醫(yī)保制度的信任。

解決新農(nóng)合斷繳問(wèn)題的根本，不在于村干部的催繳手段有多硬，而在于制度設(shè)計(jì)上，是否足夠人性化，是否真正回應(yīng)了弱勢(shì)群體的生存焦慮。

只有正視廣大農(nóng)民的歷史貢獻(xiàn)，通過(guò)真金白銀的投入，切實(shí)降低他們的負(fù)擔(dān)，才能讓這張全民健康的防護(hù)網(wǎng)，起到更大的兜底作用。

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