近日，惠州市醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公布2批共5例醫(yī)?；鸬湫桶咐w參保人騙保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療、藥店重復(fù)收費(fèi)等類(lèi)型，旨在通過(guò)以案釋法強(qiáng)化監(jiān)管震懾，堅(jiān)決守護(hù)醫(yī)?；?“救命錢(qián)”。

案例1

參保人隱瞞第三方責(zé)任騙保，獲刑并退繳違法所得

根據(jù)部門(mén)聯(lián)合數(shù)據(jù)比對(duì)線(xiàn)索，惠州市惠城區(qū)醫(yī)療保障局通過(guò)與惠城區(qū)檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)同核查發(fā)現(xiàn)：參保人曾某某因交通事故受傷就醫(yī)，在明知存在第三方責(zé)任的情況下，隱瞞事故事實(shí)，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)故意填寫(xiě)“無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)”，違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)?；?115.9元，其中5681.13元依法應(yīng)由第三方承擔(dān)（即騙取醫(yī)保基金5681.13元），構(gòu)成騙取醫(yī)?；鹦袨?。

經(jīng)多次責(zé)令其退款未果后，醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，將該案依法移送司法機(jī)關(guān)處理。最終公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，曾某某退還全部違法所得。法院以詐騙罪判處其拘役三個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金2000元。

案例2

龍門(mén)縣龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心過(guò)度診療，4名責(zé)任人被立案

根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線(xiàn)索，惠州市龍門(mén)縣醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠州市龍門(mén)縣龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在違反診療規(guī)范、過(guò)度開(kāi)展診療行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩划?dāng)支出，造成醫(yī)保基金損失。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，龍門(mén)縣醫(yī)療保障局責(zé)令該機(jī)構(gòu)立即改正違法行為，并依法處以行政處罰。目前，涉案醫(yī)?；鹨讶孔坊?，龍門(mén)縣紀(jì)委監(jiān)委已對(duì)龍城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4名相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行立案處理。

案例3

藥店重復(fù)收費(fèi)致醫(yī)保基金損失，被責(zé)令退款并罰款

惠州市醫(yī)療保障局根據(jù)藥品追溯碼數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)可疑信息后，依法對(duì)惠州醫(yī)藥采購(gòu)批發(fā)有限公司全一長(zhǎng)壽路藥店立案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)該店存在重復(fù)收費(fèi)，造成醫(yī)?；饟p失。

惠州市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，責(zé)令其立即改正違法行為，退回醫(yī)保基金損失，并處以違規(guī)金額1.3倍的罰款共計(jì)569.02元。目前，涉及違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨炎坊?，罰款已執(zhí)行完畢。

案例4

參保人異地刷卡套現(xiàn)，被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

2025年4月27日，從云南省迪慶藏族自治州醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)來(lái)的協(xié)助核查線(xiàn)索反映，參保人黃某某疑似涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)惠陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查核實(shí)，黃某某通過(guò)微信聯(lián)系第三方人員，向其提供本人醫(yī)保電子憑證，由第三方在異地刷卡消費(fèi)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金5160元，并接受從中返回現(xiàn)金2580元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，惠陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)黃某某作出暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月的處理決定。同時(shí)，按照國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通的有關(guān)機(jī)制，將相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移送紀(jì)委監(jiān)委。

案例5

仲愷惠環(huán)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重復(fù)收費(fèi)，造成醫(yī)療保障基金損失6萬(wàn)余元

根據(jù)群眾投訴舉報(bào)線(xiàn)索，仲愷高新區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局對(duì)仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)惠環(huán)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展核查。經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)口腔科存在重復(fù)收費(fèi)的違法行為，造成醫(yī)?；饟p失60257.8元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，仲愷高新區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局責(zé)令該機(jī)構(gòu)立即改正違法行為，并處以罰款72309.36元的行政處罰。目前，該案涉及的醫(yī)保基金已全額追回。

采寫(xiě)：南都N視頻記者 李曉慧