2020年10月20日1時(shí)59分36秒，山西潞安集團(tuán)左權(quán)阜生煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“阜生煤業(yè)”）1208回采安裝工作面封閉的廢棄切眼內(nèi)發(fā)生瓦斯爆炸，產(chǎn)生沖擊波沖垮密閉墻，飛出的閉墻料石擊中在閉墻外作業(yè)的人員，造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1133萬(wàn)元。

近日，山西煤礦安全監(jiān)察局公布了該起事故調(diào)查報(bào)告。

事故直接原因

廢棄切眼兩側(cè)密閉墻漏風(fēng)使局部區(qū)域內(nèi)形成瓦斯爆炸氣體條件；頂板突然垮落或劇烈變形，金屬支護(hù)材料相互摩擦或與巷道內(nèi)的金屬物體撞擊產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸；瓦斯爆炸產(chǎn)生的沖擊波，瞬間摧毀密閉墻，飛出的密閉墻料石致人傷亡。

責(zé)任追究

該起事故中，23人被追究責(zé)任：

阜生煤業(yè)、晉中分公司、潞安集團(tuán)公司、左權(quán)縣應(yīng)急管理局、左權(quán)縣人民政府等共20人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰。

阜生煤業(yè)通防隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)、阜生煤業(yè)通防隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)、阜生煤業(yè)安全員等3人被建議給予撤職、罰款等處分。

山西潞安集團(tuán)左權(quán)阜生煤業(yè)有限公司

“10·20”較大瓦斯爆炸事故

調(diào)查報(bào)告

（部分內(nèi)容）

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年10月19日22時(shí)30分，阜生煤業(yè)安裝隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)黃華峰給當(dāng)班出勤的16人主持召開(kāi)班前會(huì)，安排了當(dāng)班工作任務(wù)，后陸續(xù)入井。

至事故前，1208回風(fēng)順槽密閉墻外8名作業(yè)人員，絞車(chē)司機(jī)郭素紅、跟車(chē)工李永斌、秦紅斌和牛金明使用回柱絞車(chē)牽引平板車(chē)對(duì)1208回風(fēng)順槽雜物進(jìn)行清理，絞車(chē)司機(jī)張志龍等待提升信號(hào)，張建明正在巷道內(nèi)進(jìn)行灑水滅塵，班組長(zhǎng)李勇正在平板車(chē)前方查看路況；黃華峰在2號(hào)絞車(chē)硐室內(nèi)。

事故發(fā)生時(shí)，1208工作面區(qū)域共28人，其中安裝隊(duì)16人，其他隊(duì)組9人，管理人員3人。1208工作面區(qū)域人員分布情況見(jiàn)下圖：

2020年10月20日2時(shí)左右，李勇聽(tīng)到爆炸聲響，爆炸產(chǎn)生的沖擊波將東密閉墻摧毀，飛出的閉墻料石將絞車(chē)司機(jī)郭素紅、3名跟車(chē)人員李永斌、秦紅斌、牛金明和班組長(zhǎng)李勇?lián)舻?。絞車(chē)硐室內(nèi)的黃華峰被氣浪沖暈，灑水工張建民和絞車(chē)司機(jī)張志龍自行撤退至安全區(qū)域。

事故報(bào)告情況

2020年10月20日4時(shí)25分、27分和40分，阜生煤業(yè)先后向潞安集團(tuán)總調(diào)度室、左權(quán)縣應(yīng)急管理局和山西煤礦安全監(jiān)察局晉中監(jiān)察分局電話(huà)報(bào)告事故情況。

事故發(fā)生后，阜生煤業(yè)未在規(guī)定時(shí)間及時(shí)向山西煤礦安全監(jiān)察局晉中監(jiān)察分局報(bào)告，屬遲報(bào)。

事故應(yīng)急處置情況

調(diào)度室值班員尹煒?lè)?、韓慶林發(fā)現(xiàn)1208工作面甲烷傳感器超限報(bào)警，立即往井下1208工作面打電話(huà)詢(xún)問(wèn)情況，但無(wú)人接聽(tīng)。

當(dāng)班安全員王彥科、生產(chǎn)技術(shù)部章鵬鵬、安監(jiān)部魏秋玉發(fā)現(xiàn)1208回風(fēng)順槽出現(xiàn)風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，煤塵揚(yáng)起等異常情況后，于2時(shí)02分向調(diào)度室電話(huà)匯報(bào)；2時(shí)09分，跟班隊(duì)干鄭曉鵬也向調(diào)度室電話(huà)匯報(bào)了1208運(yùn)輸順槽里面的異常情況，并在1208回風(fēng)巷口設(shè)置警戒線(xiàn)，阻止人員冒然進(jìn)入事故區(qū)域。

調(diào)度室值班員尹煒?lè)?、韓慶林在接到井下報(bào)告后，立即通知調(diào)度室主任任鵬軍、安全副總經(jīng)理樊夢(mèng)戰(zhàn)等人，并啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，成立了應(yīng)急救援指揮中心。

2時(shí)38分應(yīng)急救援指揮中心通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)趙順剛、跟班領(lǐng)導(dǎo)通風(fēng)副總經(jīng)理郭朋到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。

3時(shí)15分，郭朋到了1208回風(fēng)聯(lián)巷口碰到曹永亮、辜盼和魏秋玉，得知1208工作面還有6人未撤出，隨即帶領(lǐng)曹永亮和辜盼攜帶多參數(shù)氣體檢測(cè)儀向1208回風(fēng)順槽閉墻方向搜尋。

搜尋到距東密閉墻約400米位置，發(fā)現(xiàn)受傷的李勇正往出爬行，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)情況后，郭朋安排曹永亮出去喊人救助傷員，并使用1208回風(fēng)順槽中部避難硐室電話(huà)向調(diào)度室匯報(bào)情況后繼續(xù)搜尋。

在距東密閉墻約50米至30米處，分別發(fā)現(xiàn)3人已無(wú)生命體征。

距東密閉墻約15米的地方，發(fā)現(xiàn)黃華峰正扶著巷幫向外挪動(dòng)，郭朋和辜盼便攙扶黃華峰向外走，郭朋再次使用避難室電話(huà)向調(diào)度室匯報(bào)了情況。

隨后，郭朋與返回的曹永亮繼續(xù)搜尋，之后與趕來(lái)的樊夢(mèng)戰(zhàn)等人一起搜尋，發(fā)現(xiàn)最后1人躺在平板車(chē)上無(wú)生命體征。

4時(shí)24分，樊夢(mèng)戰(zhàn)電話(huà)匯報(bào)找到最后一名遇難人員。

6時(shí)15分，1名傷者和4名遇難人員陸續(xù)升井并送往左權(quán)縣人民醫(yī)院，傷者李勇由左權(quán)縣人民醫(yī)院急救，無(wú)生命危險(xiǎn)。

6時(shí)40分，井下除中央變電所1人，副立井底信號(hào)工、安全員各1人外，全部人員安全撤離到地面。

事故直接原因

廢棄切眼兩側(cè)密閉墻漏風(fēng)使局部區(qū)域內(nèi)形成瓦斯爆炸氣體條件；頂板突然垮落或劇烈變形，金屬支護(hù)材料相互摩擦或與巷道內(nèi)的金屬物體撞擊產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸；瓦斯爆炸產(chǎn)生的沖擊波，瞬間摧毀密閉墻，飛出的密閉墻料石致人傷亡。

事故間接原因

（1）阜生煤業(yè)違反上級(jí)公司“一通三防”管理制度有關(guān)規(guī)定，東、西密閉墻不按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、不按設(shè)計(jì)施工、未跟蹤監(jiān)督施工過(guò)程，工程質(zhì)量監(jiān)督缺位，驗(yàn)收工作走過(guò)場(chǎng)，導(dǎo)致密閉墻質(zhì)量不合格，墻體抗沖擊強(qiáng)度不夠，存在漏風(fēng)。

（2）阜生煤業(yè)沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控制度，對(duì)封閉廢棄切眼內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)封閉廢棄切眼內(nèi)存在的冒頂、爆炸等風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，管控措施不到位。

（3）阜生煤業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，未按要求每月組織召開(kāi)重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控分析會(huì)議，分析重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)情況及管控效果，未布置月度安全風(fēng)險(xiǎn)管控重點(diǎn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)制度存在漏洞、缺陷和制度執(zhí)行中存在的問(wèn)題，安全管理存有盲區(qū)、死角。

（4）潞安集團(tuán)及晉中分公司對(duì)阜生煤業(yè)1208舊切眼封閉情況不了解、不掌握，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)“變化管理”要求；落實(shí)《技術(shù)審批管理辦法（試行）》不到位，落實(shí)潞安集團(tuán)《關(guān)于開(kāi)展2020年三季度安全生產(chǎn)大檢查及落實(shí)<關(guān)于特殊時(shí)期加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施的決定>》的通知文件精神不力；對(duì)阜生煤業(yè)存在的安全問(wèn)題隱患失管失察，監(jiān)督檢查不到位。

（5）左權(quán)縣應(yīng)急管理局落實(shí)左權(quán)縣人民政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)2020年安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》文件精神不到位，未有效防范遏制較大及以上安全生產(chǎn)事故。對(duì)阜生煤業(yè)安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不全面，對(duì)煤礦落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度監(jiān)管不到位，對(duì)存在的1208舊切眼密閉墻不按設(shè)計(jì)施工、驗(yàn)收，以及密閉墻質(zhì)量不合格等問(wèn)題失察。

來(lái)源：山西煤礦安全監(jiān)察局