云南
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01
玉溪市婦幼保健院
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)線索，隨即對玉溪市婦幼保健院2019年至2022年違規(guī)配鏡情況開展稽核檢查。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)玉溪市婦幼保健院自2019年至2022年，采取虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的方式，將雙眼單視功能訓(xùn)練、協(xié)調(diào)器治療、弱視訓(xùn)練、鼻腔沖洗、鼻部特殊治療、咽部特殊治療、耳聲發(fā)射、腦干誘發(fā)電位等治療項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)，套取醫(yī)?；饹_抵配鏡費(fèi)用，涉及金額13832.41元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第三項(xiàng)及《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則（修訂版》第七條第五項(xiàng)、第九條，于2023年9月26日對該院2021年5月1日以后發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用13832.41元處以2倍罰款，共計(jì)27664.82元。
02
華寧縣寧州衛(wèi)生院
違反服務(wù)協(xié)議案例
2022年8月8日至8月12日，華寧縣醫(yī)保局對華寧縣寧州衛(wèi)生院進(jìn)行專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院自2020年1月1日至2022年4月30日期間存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不合理檢查、超醫(yī)保限制用藥收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、靠高收費(fèi)的違規(guī)行為，涉及金額114985.13元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，2022年12月15日收回違規(guī)費(fèi)用114985.13元。
03
玉溪百信醫(yī)院有限公司
違規(guī)使用醫(yī)保基金案
在2023年玉溪市市級飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)玉溪百信醫(yī)院有限公司存在涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院自2021年1月1日至2023年4月30日期間存在分解收費(fèi)的違規(guī)行為。根據(jù)《云南省非營利醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付范圍》規(guī)定：血液灌流含透析、透析液。玉溪百信醫(yī)院有限公司在收取血液灌流費(fèi)用的同時(shí)收取血液透析費(fèi)用，涉及違規(guī)費(fèi)用9180元。依據(jù) 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)的規(guī)定，于2023年9月26日對該院2021年5月1日以后發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用9180元處1倍罰款。
04
玉溪市高新區(qū)原艷口腔診所
經(jīng)查，高新區(qū)原艷口腔診所存在未使用購銷存系統(tǒng)，使用自制電子表格記錄購銷情況等違規(guī)行為。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，于2022年2月15日作出如下處理：
（1）暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)1個(gè)月。暫停時(shí)間為2022年2月19日至2022年3月18日。
（2）責(zé)令立即整改；
（3）通報(bào)批評；
（4）進(jìn)行醫(yī)保政策約談。
05
玉溪市紅塔區(qū)春和衛(wèi)生院
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，玉溪市紅塔區(qū)春和衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍、多收費(fèi)用、不實(shí)收費(fèi)的違規(guī)行為，涉及金額143500.10元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，2022年12月12日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用143500.10元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
06
玉溪市紅塔區(qū)高倉衛(wèi)生院
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，玉溪市紅塔區(qū)高倉衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍的違規(guī)行為，涉及金額9348.06元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，2022年12月12日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用9348.06元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
07
玉溪明仁醫(yī)院有限公司
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
在2023年玉溪市市級飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)玉溪明仁醫(yī)院有限公司存在涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院自2021年1月1日至2023年4月30日期間存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、過度檢查的違規(guī)行為，涉及金額4873元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條及《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則（修訂版》第七條第五項(xiàng)的規(guī)定，于2023年9月26日對該院2021年5月1日后因血細(xì)胞分析造成的將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為和因胃泌素-17檢測造成的過度檢查，處造成損失金額4873元整1倍的罰款。
08
玉溪廣慈醫(yī)院有限公司
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，玉溪廣慈醫(yī)院有限公司存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不實(shí)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍、無指征檢查化驗(yàn)、財(cái)務(wù)問題的違規(guī)行為，涉及金額131663.68元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，于2022年8月15日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用131663.68元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
09
玉溪師氏中醫(yī)醫(yī)院
違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，玉溪師氏中醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保支付政策范圍的違規(guī)行為，涉及金額3090元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，2022年12月9日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用3090元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
10
玉溪李氏中醫(yī)醫(yī)院
違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，玉溪李氏中醫(yī)醫(yī)院存在進(jìn)銷存記錄不完整的違規(guī)行為，涉及金額11880元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，2022年12月9日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用11880元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
11
峨山縣人民醫(yī)院為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
提供醫(yī)保個(gè)人帳戶刷卡結(jié)算案
經(jīng)查，峨山縣人民醫(yī)院為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)峨山百信眼鏡店提供醫(yī)保個(gè)人帳戶刷卡結(jié)算，涉及金額361160.71元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》第六十三條第二項(xiàng)規(guī)定，2022年7月4日作出如下處理：
（1）責(zé)令峨山縣人民醫(yī)院立即停止違約行為，并約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人；
（2）追回違規(guī)費(fèi)用361160.71元，并按違規(guī)費(fèi)用的5%收回違約金18058.04元。
12
玉溪先施醫(yī)院
違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，玉溪先施醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍、無指征檢查化驗(yàn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、不實(shí)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及金額55934.9元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》相關(guān)規(guī)定，2022年8月15日作出如下處理：
（1）責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題；
（2）收回違規(guī)費(fèi)用55934.9元；
（3）約談醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
13
華寧縣盤溪中心衛(wèi)生院
違反服務(wù)協(xié)議案例
2022年8月8日至8月12日，華寧縣醫(yī)保局對華寧縣盤溪中心衛(wèi)生院進(jìn)行專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院自2020年1月1日至2022年4月30日期間存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不合理檢查、超醫(yī)保限制用藥收費(fèi)、不合理收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)行為，涉及金額264254.11元。依據(jù)《玉溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，2022年12月14日收回違規(guī)費(fèi)用264254.11元。
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澄江福爾康綜合門診部
違反服務(wù)協(xié)議案例
經(jīng)查，澄江福爾康綜合門診部被澄江市衛(wèi)生健康局暫緩校驗(yàn)不得執(zhí)業(yè)期間，發(fā)生重大事項(xiàng)變更未及時(shí)報(bào)告，仍然開展診療活動并上傳費(fèi)用至醫(yī)保系統(tǒng)，產(chǎn)生違規(guī)費(fèi)用42448.73元。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)（門診）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，2021年11月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止協(xié)議并收回違規(guī)費(fèi)用42448.73元。
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紅塔區(qū)鄧洪波口腔診所
騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金案
經(jīng)查，紅塔區(qū)鄧洪波口腔診所存在協(xié)助冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、財(cái)務(wù)記錄與實(shí)際不符三項(xiàng)違規(guī)行為，涉及金額19706元。依據(jù) 《社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條第二項(xiàng)、第四十條第第一項(xiàng)、第二項(xiàng)的規(guī)定，于2023年7月10日做出以下處理：
（1）責(zé)令退回通過偽造參保人楊某某門診病歷的方式協(xié)助童某冒名就醫(yī)支付的個(gè)人賬戶費(fèi)用12338元，及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用7368元，兩項(xiàng)合計(jì)19706元。并處騙取金額的兩倍罰款，共計(jì)39412元。
（2）責(zé)令該診所暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
（3）財(cái)務(wù)信息與實(shí)際不符的問題，責(zé)令該診所改正，并約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。
16
云南宗鑫資源管理咨詢有限公司
虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，云南宗鑫資源管理咨詢有限公司存在虛構(gòu)勞動關(guān)系為鄭某、魯某、王某、李某4人以企業(yè)職工身份繳納生育保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為，涉及金額48393.91元。依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，于2023年1月16日責(zé)令該單位退回醫(yī)療保險(xiǎn)金48393.91元，并處騙取金額的兩倍罰款，共計(jì)96787.82元。
17
玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司
星星眼科診所騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案
經(jīng)查，玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司星星眼科診所存在：
1.上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符，涉及醫(yī)保基金35611元；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，涉及醫(yī)?；?6765元；
3.誘導(dǎo)未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算，并偽造信息、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；?6568元；
4.對參保人進(jìn)行醫(yī)保政策虛假宣傳的違規(guī)行為。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》第六條的規(guī)定，于2023年4月26日責(zé)令該診所退回因上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用35611元；依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定，于2023年4月26日對該診所為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金36765元，及對未產(chǎn)生費(fèi)用的患者誘導(dǎo)其將個(gè)人賬戶基金下減后，預(yù)存至玉溪星啟視光有限責(zé)任公司賬戶上，涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金26568元的違規(guī)行為做出以下處理：
1.責(zé)令退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金63333元，并處違規(guī)金額的兩倍罰款，共計(jì)126666元；
2.責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停11個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
18
玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司
星眸眼科診所騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案
經(jīng)查，玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司星眸眼科診所存在：
1.上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符，涉及醫(yī)保基金34391元；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，涉及醫(yī)?；?5842元；
3.誘導(dǎo)未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算，并偽造信息、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；?000元；
4.對參保人進(jìn)行醫(yī)保政策虛假宣傳的違規(guī)行為。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》第六條的規(guī)定，于2023年4月26日責(zé)令該診所退回因上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用34391元；依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定，于2023年4月26日對該診所為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金15842元，及對未產(chǎn)生費(fèi)用的患者誘導(dǎo)其將個(gè)人賬戶基金下減后，預(yù)存至玉溪星啟視光有限責(zé)任公司賬戶上，涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金7000元的違規(guī)行為做出以下處理：
1.責(zé)令退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金22842元，并處違規(guī)金額的兩倍罰款，共計(jì)45684元；
2.責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停11個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
19
玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司
星華眼科診所騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案
經(jīng)查，玉溪星啟眼科視光有限責(zé)任公司星華眼科診所存在：
1.上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符，涉及醫(yī)?；?39492元；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，涉及醫(yī)保基金31582元；
3.誘導(dǎo)未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算，并偽造信息、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；?3962元；
4.對參保人進(jìn)行醫(yī)保政策虛假宣傳的違規(guī)行為。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》第六條的規(guī)定，于2023年4月26日責(zé)令該診所退回因上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息與實(shí)際不符產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用139492元；依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定，于2023年4月26日對該診所為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金31582元，及對未產(chǎn)生費(fèi)用的患者誘導(dǎo)其將個(gè)人賬戶基金下減后，預(yù)存至玉溪星啟視光有限責(zé)任公司賬戶上，涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶基金23962元的違規(guī)行為做出以下處理：
1.責(zé)令退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金55544元，并處違規(guī)金額的兩倍罰款，共計(jì)111088元；
2.責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停11個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
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