作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者葛先生（36歲），以“左臀部出現(xiàn)腫塊伴疼痛1月”為主訴到市中醫(yī)院住院治療。?？魄闆r：左臀部可觸及一約6×2cm大小腫塊，邊界不清。彩超示：左側(cè)臀部皮下脂肪層及肌層內(nèi)異常低回聲團(tuán)，初步診斷為“左臀部腫塊性質(zhì)待查”，入院第7日行“左臀部骨骼肌軟組織腫瘤切除術(shù)”。

術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)肛周疼痛，尿頻尿急。第9天進(jìn)食后出現(xiàn)腹部間斷性脹痛，持續(xù)加重等癥狀，經(jīng)治療后無緩解。查腹部CT示：左臀部占位切除術(shù)后改變。膀胱壁明顯增厚水腫，腹膜后及盆底滲出樣改變。馬蹄腎，雙側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水。腹腔、盆腔少量積液。腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)或代償血管開放可能？建議增強(qiáng)。病理示：左臀部透明細(xì)胞肉瘤。醫(yī)生建議手術(shù)探查，家屬要求轉(zhuǎn)院，患者于術(shù)后第10天出院。

出院當(dāng)天患者即以“腹痛3天余”為主訴入住省醫(yī)院，入院診斷為：1.腹痛查因，2.腹腔積液，3.左臀部軟組織腫瘤切除術(shù)后。pet-ct提示：左側(cè)臀大肌腫瘤殘余可能，盆底、盆腔、腹腔及腹膜后彌漫分布腫塊伴大量腹腔積液，考慮腹盆及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移。雙側(cè)胸腔積液伴雙肺不張及膨脹不全。副脾，馬蹄腎。醫(yī)院給予透析、靜脈營養(yǎng)支持、腎造瘺、膀胱沖洗、胸腹腔積液引流、止痛等對癥支持治療，并與家屬充分溝通風(fēng)險后，給予“PD-1”靜脈輸注。一月后患者家屬要求轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院診斷為1、透明細(xì)胞肉瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，2、肝腎功能損害：腎造瘺術(shù)后狀態(tài)，3、雙下肢重度水腫：下肢靜脈血栓，4、多漿膜腔積液，5、癌痛：NRS7分，6、副脾，7、馬蹄腎。

出院當(dāng)日患者以“發(fā)現(xiàn)左臀部腫塊伴疼痛3月，診斷透明細(xì)胞肉瘤2月”為主訴再次入住市中醫(yī)院住院治療。因患者為腫瘤晚期，患者家屬要求對癥支持治療為主，以減輕患者痛苦，患者于入院第13日0時18分意識喪失，宣告臨床死亡。死亡原因：患者腫瘤晚期，存在貧血、惡病質(zhì)等。死亡診斷：1.透明細(xì)胞肉瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，2.腎造瘺術(shù)后，3.腹腔引流術(shù)后，4.雙下肢水腫：血栓形成，5.貧血，6.皮膚及軟組織感染。

患者死亡一年后，患方（患者父母、妻子、女兒）認(rèn)為市中醫(yī)院和省醫(yī)院對患者沒有盡到正確診斷、治療義務(wù)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求兩家醫(yī)院賠償各項損失共計96萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，患者葛先生最終死亡系自身疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸所致，即自身疾病為患者死亡的內(nèi)在根本因素?；颊呷胧兄嗅t(yī)院查體見“左臀部可觸及一約6×2ｃｍ大小腫塊，邊界不清，表面光滑，觸痛明顯”，行ＭＲＩ檢查提示“左側(cè)臀大肌占位，建議增強(qiáng)ＭＲＩ檢查后穿刺活檢”、“盆底偏左后軟組織增殖腫脹”，而市中醫(yī)院在術(shù)前小結(jié)及手術(shù)知情同意書中均提及患者存在惡性腫瘤的可能，但未見術(shù)前進(jìn)行穿刺活檢及增強(qiáng)ＭＲＩ的相關(guān)記錄，且病歷中未見有術(shù)前討論記錄，故不能認(rèn)定醫(yī)院術(shù)前進(jìn)行了充分的檢查及評估，未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，存在過錯，原因力大小建議為輕微原因。省人民醫(yī)院在診療過程中不存在過錯，與葛先生損害后果之間不存在因果關(guān)系。

法院另查明，患者死亡半月后，其父母與市中醫(yī)院簽訂《和解協(xié)議書》，約定雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告了結(jié)，患方今后不再以任何理由和任何方式向醫(yī)院提出其他要求。協(xié)議簽訂當(dāng)日，醫(yī)院依協(xié)議支付了一次性補(bǔ)償2.6萬元。

一審法院認(rèn)為，患者父母作為患方代表與市中醫(yī)院達(dá)成和解協(xié)議，其作為本案原告再次主張賠償，不予支持?；颊吒改笇颊咂拮印⑴畠翰痪哂写頇?quán)，且其妻子、女兒未進(jìn)行追認(rèn)，故協(xié)議對其不發(fā)生效力。根據(jù)鑒定意見酌定市中醫(yī)院承擔(dān)10%的損害賠償責(zé)任，省醫(yī)院在診療過程中不存在過錯，不承擔(dān)賠償責(zé)任，判決市中醫(yī)賠償患者妻子和女兒各項損失共計6萬余元。

患方和市中醫(yī)院均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為患者父母與市中醫(yī)院簽訂的協(xié)議不具有法律效力，應(yīng)支持患者父母的賠償請求。市中醫(yī)院在診治中將患者脂肪瘤切破，致脂肪瘤中咖啡色液體流出，造成患者病情惡化而不可逆轉(zhuǎn)，應(yīng)承擔(dān)60%的賠償責(zé)任。省醫(yī)院在患者入院一個月后才確診患者患有惡性透明細(xì)胞肉瘤，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，并申請重新鑒定。市中醫(yī)院認(rèn)為患者父母簽訂的和解協(xié)議的效力及于患者妻子和女兒在內(nèi)的所有家庭成員，不應(yīng)支持患者妻子和女兒的訴訟請求。

二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬解決醫(yī)療糾紛的合法途徑，合法途徑包括雙方自愿協(xié)商、申請人民調(diào)解、申請行政調(diào)解以及向人民法院提起訴訟等。經(jīng)雙方自愿協(xié)商、人民調(diào)解或者行政調(diào)解所達(dá)成的《調(diào)解（和解）協(xié)議書》具有法律效力，對當(dāng)事人雙方均具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)。

實踐中醫(yī)患雙方自愿協(xié)商解決，也是化解醫(yī)療糾紛的重要途徑之一。醫(yī)患雙方各退一步，理性的解決問題，亦屬構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的一大進(jìn)步。本案中的市中醫(yī)院即是通過與患者父母自愿協(xié)商的方式，達(dá)成了《和解協(xié)議》。但現(xiàn)實中患方簽訂協(xié)議后又反悔的情況也屢見不鮮，本案中患者 的父母即是與醫(yī)方簽訂了和解協(xié)議書，又反悔作為原告之一提起了訴訟，要求兩家醫(yī)院共同賠償96萬余元。

自然人作為民事主體，可以通過委托代理人實施相關(guān)民事法律行為。代理人的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權(quán)限和期限，并由被代理人簽名或者蓋章。代理人在代理權(quán)限范圍內(nèi)，以被代理人的名義實施的民事法律行為，對被代理人發(fā)生法律效力。行為人沒有代理權(quán)實施代理行為，未經(jīng)被代理人追認(rèn)的，對被代理人不發(fā)生效力。本案例中醫(yī)方僅與患者的父母簽署了《和解協(xié)議書》，對于患者的妻子和女兒，在沒有授權(quán)委托的情況下且事后無追認(rèn)，故此法院認(rèn)定患者的父母無權(quán)代表其他近親屬的意思表示，醫(yī)方的上訴認(rèn)為患者父母簽訂的和解協(xié)議的效力及于患者妻子和女兒在內(nèi)的所有家庭成員的觀點也未得到二審法院的支持。

患者的父母作為獨立的民事主體，具有完全民事行為能力，其作為患方代表與市中醫(yī)院達(dá)成的和解協(xié)議具有法律效力。該協(xié)議約定今后不再以任何理由和任何方式向市中醫(yī)院提出其他要求，且市中醫(yī)院已實際履行支付了補(bǔ)償款，故此其再作為本案原告對市中醫(yī)院主張賠償?shù)恼埱笪幢环ㄔ褐С帧?/p>

另外，在實踐中醫(yī)患雙方在簽訂調(diào)解協(xié)議約定“不得以任何理由提起訴訟向?qū)Ψ街鲝垯?quán)益”的情形很常見，那么這種放棄訴訟權(quán)利的約定是否有效？我國《民法典》明確規(guī)定，存在重大誤解、一方欺詐、第三方欺詐、脅迫以及顯失公平等情形，相對方有權(quán)在法定期限內(nèi)請求人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)予以撤銷。故此即使醫(yī)患雙方簽訂了和解協(xié)議，并約定了“放棄訴訟權(quán)利”等相關(guān)條款，也并不當(dāng)然的剝奪了對方的訴訟權(quán)利。如果符合法律規(guī)定，協(xié)議當(dāng)事人可以依法行使撤銷權(quán)，協(xié)議被撤銷后，當(dāng)事人仍可提起訴訟主張相關(guān)權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）