作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（49歲），以右側(cè)腰腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐1天前往集團(tuán)醫(yī)院就診，經(jīng)診斷：右腎絞痛、右輸尿管結(jié)石伴右腎盂積水、右腎結(jié)石、急性胃腸炎、高血壓、肝囊腫。當(dāng)日入住該院泌尿外科，次日轉(zhuǎn)普外肝膽外科繼續(xù)治療。入院第5天凌晨患者突發(fā)心跳、呼吸驟停，經(jīng)搶救無效后宣布臨床死亡。醫(yī)院死亡原因考慮為心源性猝死，向患者親屬解釋病情后，患者親屬拒絕行尸體解剖，后患者親屬表示院方要對(duì)患者死亡一事給予說法，并同意尸體解剖，但未行尸檢。

患方認(rèn)為，就診期間，患者積極配合治療，醫(yī)院從未向患者本人及親屬告知患者病情存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，反而稱患者恢復(fù)不錯(cuò)?；颊叩乃劳鐾耆轻t(yī)院醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤診療所致。起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)83萬余元。

法院審理

訴訟中，先后委托三家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，第一家鑒定機(jī)構(gòu)以患方對(duì)院方后期打印病程記錄不認(rèn)可為由，退回鑒定。另兩家鑒定機(jī)構(gòu)以未行尸體解剖，其確切的死亡原因不明，無法依據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定為由，退回鑒定。醫(yī)院針對(duì)紙質(zhì)病歷中缺少的患者住院期間的病程記錄提供電子病歷并申請(qǐng)對(duì)該電子病歷的真實(shí)性申請(qǐng)鑒定，法院委托某計(jì)算機(jī)司法鑒定所鑒定，后醫(yī)院撤回申請(qǐng)。

一審法院認(rèn)為，集團(tuán)醫(yī)院后期打印的病程記錄，患方不認(rèn)可，醫(yī)院辯解系電子病歷制作，因患者死亡后其家屬要求立即封存病歷而未及時(shí)打印。但依照規(guī)定醫(yī)院對(duì)于錄入完畢的電子病歷可以打印繼而封存，且在法院準(zhǔn)許對(duì)電子病歷的真實(shí)性進(jìn)行司法鑒定后，醫(yī)院又撤回申請(qǐng)，故應(yīng)認(rèn)定醫(yī)院拒絕提供上述病歷資料，病歷缺失不能鑒定的責(zé)任在于醫(yī)院。醫(yī)院在患方明確表示同意尸檢后，未履行書面告知義務(wù)及時(shí)跟進(jìn)尸檢相關(guān)事宜，對(duì)未行尸檢致鑒定不能的法律后果負(fù)有過錯(cuò)。綜上，本案不能鑒定的責(zé)任在于醫(yī)院，應(yīng)對(duì)患方的合理損失予以全部賠償，判決醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)83萬余元。

醫(yī)院不服，提出上訴。醫(yī)院認(rèn)為，患方對(duì)病歷真實(shí)性提出異議，但未申請(qǐng)鑒定，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)不利后果?；挤骄芙^做尸檢，并拒絕簽字，一審法院未依職權(quán)委托鑒定部門進(jìn)行鑒定，也未向醫(yī)院釋明可以申請(qǐng)司法鑒定，違反法定程序。二審法院判決，駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害一般適用“誰主張誰舉證”的過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則，患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的行為存在過錯(cuò)等要件承擔(dān)舉證責(zé)任。但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)反證自己沒有過錯(cuò)，則依法推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭議的焦點(diǎn)之一。及時(shí)書寫妥善保管病歷資料是醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，妥善保管真實(shí)完整的病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在掌握證據(jù)資料的能力方面明顯優(yōu)于患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供病歷的行為性質(zhì)較為嚴(yán)重、惡劣，因此為平衡醫(yī)患雙方之間的利益，法律作出直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有過錯(cuò)的規(guī)定。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷復(fù)印封存制度，具有證據(jù)保全的性質(zhì)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實(shí)物封存和啟封的規(guī)定?；颊咚劳龅?，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。對(duì)于電子病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。本案中的醫(yī)院對(duì)于錄入完畢的電子病歷完全可在雙方封存紙質(zhì)病歷同時(shí)鎖定并打印繼而封存，由于其未按照規(guī)定封存病歷資料，導(dǎo)致患方對(duì)病歷的真實(shí)性不予認(rèn)可，加之醫(yī)方主動(dòng)放棄了電子病歷真實(shí)性鑒定，被法院視為拒絕提供病歷資料，由此認(rèn)定其對(duì)第一家鑒定機(jī)構(gòu)因病歷材料缺失而退鑒承擔(dān)法律責(zé)任。

關(guān)于尸檢問題?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。在此應(yīng)注意的是，進(jìn)行尸檢以及拒絕或者拖延尸檢的責(zé)任主體不限于患者近親屬，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在醫(yī)方和患者近親屬對(duì)患者死因有異議的情況下，醫(yī)方作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備專業(yè)知識(shí)、專門人才及處理類似事件的豐富經(jīng)驗(yàn)，而患方系遭受不幸事件的親屬，大多都是首次經(jīng)歷，作為院方于情于理于法都應(yīng)該積極主動(dòng)書面告知尸檢事項(xiàng)，并作出相應(yīng)解釋、說明。在患者同意尸檢的情況下，更應(yīng)積極主動(dòng)地協(xié)助患者近親屬選擇尸檢機(jī)構(gòu)、聯(lián)系尸檢事宜，推動(dòng)尸檢程序的進(jìn)行。本案中，在患者近親屬根據(jù)醫(yī)方先前告知尸檢必要性和時(shí)效性后，為查清患者死亡原因而明確表示同意尸檢后，醫(yī)院并未履行書面告知義務(wù)及時(shí)跟進(jìn)尸檢相關(guān)事宜，因此法院認(rèn)定醫(yī)院存在過錯(cuò)，對(duì)未行尸檢導(dǎo)致鑒定不能承擔(dān)法律后果。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）