一、基本案情

當(dāng)事人：君審當(dāng)事人，女，1984年出生，其配偶于2023年5月通過ZH保險(xiǎn)公司投保"水滴藍(lán)海1號重疾保險(xiǎn)"，保險(xiǎn)責(zé)任包括：首次重度疾病保險(xiǎn)金15萬元、特定重大器官移植保險(xiǎn)金10萬元、ECMO治療保險(xiǎn)金10萬元，年保費(fèi)744元。

保險(xiǎn)事故：2024年4月，君審當(dāng)事人因"干燥綜合征伴肺病變"接受雙側(cè)肺移植及ECMO治療，申請理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以"疾病屬既往癥并發(fā)癥、未達(dá)合同約定標(biāo)準(zhǔn)"為由拒賠。

爭議焦點(diǎn)：

干燥綜合征伴肺病變是否屬于合同約定的"重度疾病"范圍？

保險(xiǎn)公司對"既往癥免責(zé)條款"是否履行明確說明義務(wù)？

肺移植及ECMO治療是否符合特定保險(xiǎn)金給付條件？

二、雙方主張

原告（君審當(dāng)事人）：

疾病符合保障實(shí)質(zhì)：肺病變已導(dǎo)致器官功能衰竭，需肺移植及ECMO治療，與合同約定的"重度疾病"實(shí)質(zhì)相符。

格式條款無效：保險(xiǎn)公司未對"既往癥免責(zé)條款"履行明確說明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生效力。

治療措施明確對應(yīng)：肺移植屬合同定義的"特定重大器官移植"，ECMO治療系搶救必要措施。

被告（保險(xiǎn)公司）：

非合同約定疾?。焊稍锞C合征系既往癥，肺病變?yōu)槠洳l(fā)癥，不符合"初次發(fā)生"的理賠條件。

診療程序不符：ECMO治療未經(jīng)呼吸科?？漆t(yī)生確診"急性肺損傷"，肺移植前未明確診斷為"肺功能衰竭"。

三、法院判決

甘肅省靜寧縣人民法院（2024）甘0826民初2583號認(rèn)為：

免責(zé)條款效力：

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司未舉證證明已對"既往癥免責(zé)條款"履行明確說明義務(wù)，該條款無效。

疾病嚴(yán)重性認(rèn)定：

君審當(dāng)事人肺病變已危及生命，需肺移植及ECMO治療，符合"重度疾病"實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。

治療措施適配性：

雙側(cè)肺移植屬合同明確定義的"特定重大器官移植"；ECMO治療為肺移植必要輔助手段，應(yīng)視為符合理賠條件。

判決結(jié)果：ZH保險(xiǎn)公司賠付共計(jì)35萬元（含首次重度疾病保險(xiǎn)金15萬元、ECMO治療保險(xiǎn)金10萬元、肺移植保險(xiǎn)金10萬元），并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

四、案例評析

格式條款的說明義務(wù)：

保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款的提示需達(dá)到"足以引起注意"標(biāo)準(zhǔn)，且需主動(dòng)說明法律后果，否則條款無效。本案中線上投保的"強(qiáng)制閱讀流程"未被法院認(rèn)可。

醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)與合同形式的沖突：

法院傾向于從疾病實(shí)際嚴(yán)重程度及治療必要性出發(fā)，突破合同文字表述的局限性，體現(xiàn)"實(shí)質(zhì)重于形式"的裁判理念。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的特殊性：

線上投保流程中，保險(xiǎn)公司需設(shè)計(jì)更有效的條款說明機(jī)制（如彈窗確認(rèn)、視頻講解等），避免因說明不足導(dǎo)致條款無效。

五、行業(yè)啟示

保險(xiǎn)公司：

優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)條款的展示和說明方式，確保免責(zé)條款的提示和說明符合司法審查標(biāo)準(zhǔn)。

建立醫(yī)學(xué)專家審核機(jī)制，避免疾病定義與臨床實(shí)踐脫節(jié)。

投保人：

投保時(shí)重點(diǎn)關(guān)注"既往癥"、"疾病定義"等條款，留存保險(xiǎn)公司說明過程的證據(jù)。

發(fā)生爭議時(shí)，通過醫(yī)學(xué)證據(jù)證明疾病與治療措施的實(shí)際嚴(yán)重性。

監(jiān)管建議：

推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)條款的標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，要求保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款作分級提示。

六、結(jié)語

本案體現(xiàn)了司法對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)格式條款的嚴(yán)格審查，以及對被保險(xiǎn)人合理期待的保護(hù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)正視條款設(shè)計(jì)與實(shí)際醫(yī)療需求的差距，避免因條款僵化引發(fā)糾紛。對于自身免疫性疾病等復(fù)雜病例，建議保險(xiǎn)行業(yè)更新疾病定義標(biāo)準(zhǔn)，建立更科學(xué)的保障體系。