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CTP與NCCT±CTA篩選在功能預(yù)后上相近，但CTP篩選患者死亡率更低，NCCT在大梗死患者中預(yù)后更佳。

撰文：張陽

在急性缺血性卒中（AIS），特別是大血管閉塞（LVO）患者中，影像學(xué)篩選是決定是否實(shí)施血管內(nèi)治療（EVT）的關(guān)鍵前提。近年來，CT灌注成像（CTP）因其可評(píng)估缺血半暗帶與梗死核心，被廣泛應(yīng)用于晚時(shí)間窗患者的治療決策。但CTP對(duì)設(shè)備條件和后處理流程的依賴較高，操作復(fù)雜，限制了其在不同醫(yī)療層級(jí)中的推廣應(yīng)用。相較而言，平掃CT（NCCT）具備更好的可及性和操作效率，被視為更現(xiàn)實(shí)的替代選項(xiàng)。然而，其在EVT適應(yīng)證篩選中的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議。

2025年6月11日，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)沈陽市第四人民醫(yī)院隋軼教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合國(guó)內(nèi)外多位專家在Journal of the American Heart Association發(fā)表Meta分析[1]，系統(tǒng)比較了CTP與NCCT±CTA兩種影像策略在接受EVT治療的AIS患者中的結(jié)局差異，旨在為臨床制定影像評(píng)估策略提供高質(zhì)量的循證支持。

圖1 研究發(fā)表在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)雜志

功能預(yù)后等多項(xiàng)結(jié)局未見顯著差異

本研究共納入16項(xiàng)研究、總計(jì)12199例接受EVT治療的AIS患者。分析結(jié)果顯示，兩組在90天功能獨(dú)立（mRS 0~2分）方面無顯著差異（OR=1.09，95% CI: 0.98~1.21）。此外，包括mRS 0~1分、mRS 0~3分、再灌注成功率（TICI 2b~3）、癥狀性顱內(nèi)出血及任何顱內(nèi)出血在內(nèi)的其他預(yù)后與安全性指標(biāo)，兩組間亦均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述結(jié)果提示，CTP與NCCT±CTA在整體功能結(jié)局和安全性方面表現(xiàn)相當(dāng)。

圖2 主要結(jié)局（mRS 0~2分）森林圖

死亡率差異提示CTP或具風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別優(yōu)勢(shì)

盡管兩組在功能結(jié)局方面表現(xiàn)相近，但CTP篩選患者的90天死亡率顯著低于NCCT±CTA組（OR=0.78，95% CI: 0.70~0.88）。該結(jié)果可能反映了CTP更為嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上避免了對(duì)預(yù)期獲益較低患者的血管內(nèi)干預(yù)，從而降低整體死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這一機(jī)制亦提示，臨床實(shí)踐中應(yīng)權(quán)衡篩查的敏感性與可及性，避免因篩選閾值設(shè)定過嚴(yán)而錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)。

圖3 次要結(jié)局森林圖

大梗死亞組中，NCCT篩選顯示更佳功能預(yù)后

在大面積梗死患者的亞組分析中，研究發(fā)現(xiàn)采用NCCT±CTA（ASPECTS≤5）進(jìn)行篩選的患者，其功能預(yù)后優(yōu)于采用CTP（缺血核心體積≥70?mL）篩選的患者。以90天mRS 0~2分為結(jié)局，NCCT組顯示顯著更好的預(yù)后（OR=0.46，95% CI: 0.25~0.86），mRS 0~3分的結(jié)果亦一致（OR=0.54）。該差異可能與CTP在特定條件下（如早期時(shí)間窗或圖像采集/處理不理想）存在高估梗死核心、低估可救腦組織的傾向有關(guān)，從而導(dǎo)致部分具有治療潛力的患者被排除，影響整體預(yù)后。

圖4 主要結(jié)局（mRS 0~2分）亞組分析

在精準(zhǔn)與可及之間尋找平衡

研究結(jié)果表明，CTP作為一種影像篩選工具，其選擇標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更為嚴(yán)格，可能有助于識(shí)別預(yù)后極差、死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，從而避免無獲益的血管內(nèi)治療。但同時(shí)，在特定條件下，CTP可能存在高估梗死核心、低估可救腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在大面積梗死患者中，這可能影響治療判斷。相比之下，NCCT±CTA具備更廣泛的可及性，在資源受限或需快速?zèng)Q策的情境下，仍可作為安全、有效的替代方案。本研究強(qiáng)調(diào)，影像策略的選擇應(yīng)基于患者個(gè)體特征和臨床環(huán)境靈活調(diào)整，CTP并非適用于所有患者，而傳統(tǒng)影像路徑在特定人群中同樣具備實(shí)際價(jià)值，支持構(gòu)建更具適應(yīng)性的個(gè)體化評(píng)估體系。

推動(dòng)影像決策邁向個(gè)體化

通訊作者——中國(guó)醫(yī)科大學(xué)沈陽市第四人民醫(yī)院隋軼教授表示：“這項(xiàng)研究為未來影像篩選相關(guān)指南的更新提供了有力證據(jù)。對(duì)于不具備CTP條件的中心，NCCT±CTA仍是安全可行的替代方案；而對(duì)于更關(guān)注死亡的個(gè)體、家庭和臨床場(chǎng)景，CTP可能是更為合適的選擇。尤其在大梗死患者中，影像選擇標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)‘一刀切’，更需探索更加合理的閾值與個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。”

科室介紹

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)沈陽市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前已發(fā)展成為集醫(yī)療教學(xué)科研預(yù)防康復(fù)為一體的現(xiàn)代化大科系，是國(guó)家高級(jí)卒中中心建設(shè)單位、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)首批中國(guó)卒中中心聯(lián)盟單位、遼寧省博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地，沈陽市臨床重點(diǎn)專科單位，沈陽醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)主任委員單位。設(shè)有卒中急診綠色通道、眩暈、帕金森病、認(rèn)知障礙，癲癇及睡眠障礙等專病門診，三個(gè)住院病區(qū)，打造“防-救-康”全鏈條診療體系。年門診量80000余人次，年收治病人近5000人次。作為國(guó)家高級(jí)卒中中心建設(shè)單位，卒中"綠色通道"，使患者得到快速而精準(zhǔn)的診治，年完成溶栓數(shù)300余例，動(dòng)脈取栓100余例。常規(guī)開展顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)，支架置入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療等，年完成介入治療近500例?？蒲写T果累累，僅2025年上半年，科室發(fā)表SCI文章累計(jì)影響因子就高達(dá)130余分。團(tuán)隊(duì)始終秉承"技術(shù)+速度+溫度"三大核心，不斷挑戰(zhàn)技術(shù)難點(diǎn)，為患者托起生命希望。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhang Yang, Zhao Yang, Deng Bowen, et al. Selection by Noncontrast Computed Tomography With or Without Computed Tomography Angiography Versus Computed Tomography Perfusion for Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. Published online June 11, 2025. doi:10.1161/JAHA.124.038173

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