目前在降血脂藥物治療方面，他汀+膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）的組合，仍然是口服降脂藥的“黃金搭檔”，諸多的相關(guān)研究表明，這樣的組合不但能顯著提升血脂控制達(dá)標(biāo)率，也有助于進(jìn)一步降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但在使用這個(gè)降脂藥物組合的過(guò)程中，還是有很多朋友會(huì)有這樣那樣的困惑，近日一位讀者朋友私信提出了這樣一個(gè)問(wèn)題——

吃瑞舒伐他汀10毫克加依折麥布，一個(gè)月低密度脂蛋白降到1.23，二個(gè)月降到0.88，這個(gè)值是不是太低了？

這個(gè)問(wèn)題很有探討的意義，今天就來(lái)和大家一起分享一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)。

首先瑞舒伐他汀10mg這個(gè)劑量并不是高劑量，瑞舒伐他汀的常規(guī)用藥劑量按低中高分別是5mg，10mg，20mg，由于體質(zhì)不同，在歐美常用的40mg劑量，我們中國(guó)人一般不用。10mg的瑞舒伐他汀，屬于中等劑量，能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，再加上依折麥布的加持，還能夠再進(jìn)一步降低20%左右的低密度脂蛋白膽固醇。

從降脂效果上來(lái)看，這位朋友對(duì)降脂藥物的敏感度還是很高的，10mg瑞舒伐他汀+依折麥布的組合，能夠使低密度脂蛋白在第一個(gè)月就降到了1.2，第二個(gè)降到了1.0以下，這個(gè)數(shù)值絕對(duì)是達(dá)標(biāo)數(shù)值，相比極少數(shù)服用他汀基本無(wú)效的耐藥型患者來(lái)說(shuō)，這其實(shí)是一種幸運(yùn)，這種體質(zhì)大大增強(qiáng)我們用藥的選擇性和用藥方案調(diào)整的寬容度。

這位朋友主要擔(dān)心的是，低密度脂蛋白膽固醇降到0.88mmol/L這個(gè)數(shù)值，是否太低了呢？我們?cè)跊Q定是否要調(diào)整用藥方案，不妨先從這4個(gè)方面多做考慮和評(píng)估。

心血管風(fēng)險(xiǎn)情況

這個(gè)值到底低不低，我們還是要看心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估情況。

對(duì)于尚無(wú)心血管疾病問(wèn)題的朋友，如果評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)屬于高危風(fēng)險(xiǎn)，一般將低密度脂蛋白膽固醇控制到2.0mmol/L以下就能夠穩(wěn)定斑塊，如果是這種情況，0.88這個(gè)數(shù)值確實(shí)有點(diǎn)太低了，為了更好地確保長(zhǎng)期用藥的安全性，可以考慮將瑞舒伐他汀進(jìn)一步減半服用。

如果是已有心血管疾病的朋友，服用降脂藥則屬于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，這種情況下，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)又分為極高危和超高危兩類(lèi)，只要是已發(fā)生過(guò)急性冠脈綜合征，心梗，腦卒中等心腦血管事件的朋友，直接就可以歸類(lèi)為極高危風(fēng)險(xiǎn)人群，這部分朋友在二級(jí)預(yù)防中，把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下是基本達(dá)標(biāo)目標(biāo)，如果可能，可以盡量把低密度脂蛋白膽固醇水平控制到1.4mmol/L以下。

而超高危風(fēng)險(xiǎn)是指發(fā)生過(guò)兩次或更多次嚴(yán)重心腦血管事件，或發(fā)生過(guò)一次嚴(yán)重心腦血管事件，同時(shí)合并兩個(gè)或以上高危風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，這些高危風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病，高血壓，慢性腎病，多血管床病變（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈同時(shí)存在2~3處有缺血癥狀的動(dòng)脈病變），早發(fā)冠心病（男性＜55歲，女性＜65歲），家族性高膽固醇血癥等，如果通過(guò)評(píng)估，屬于超高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，其降脂目標(biāo)應(yīng)該以1.4為基礎(chǔ)目標(biāo)，在某些情況下，控制到1.0mmol/L以下，還能帶來(lái)進(jìn)一步的預(yù)防獲益。

因此，對(duì)于屬于超高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果低密度脂蛋白控制到0.88，這個(gè)值就不算太低，可以在確認(rèn)長(zhǎng)期服藥耐受性良好的前提下，繼續(xù)堅(jiān)持這個(gè)用藥方案。

脂蛋白a 高不高

我們降血脂，也不能只關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇的水平，其他血脂指標(biāo)異常帶來(lái)的心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。服用瑞舒伐他汀+依折麥布，對(duì)于低密度脂蛋白，甘油三酯等指標(biāo)，都是有一定調(diào)節(jié)改善作用的，但對(duì)于一個(gè)受遺傳因素影響大的血脂指標(biāo)——脂蛋白a就幾乎沒(méi)有用。

近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白a升高，也是一種獨(dú)立的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，雖然它占比相比低密度脂蛋白小得多，但脂蛋白a升高的危害性，一點(diǎn)不亞于低密度脂蛋白膽固醇。一般如果脂蛋白a超過(guò)50mg/dL（125nmol/L）,就屬于高風(fēng)險(xiǎn)了，要注意這個(gè)指標(biāo)升高帶來(lái)的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。

脂蛋白a目前還沒(méi)有針對(duì)性治療的藥物，因此，降低脂蛋白a升高帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)，主要還是靠嚴(yán)格控制其他血脂指標(biāo)來(lái)做到，也就是說(shuō)，如果合并脂蛋白a升高的問(wèn)題，我們的低密度脂蛋白膽固醇可以考慮降得更低一些，這樣能夠有助于抵消脂蛋白a升高帶來(lái)的殘余風(fēng)險(xiǎn)。

因此，如果存在脂蛋白a升高，特別是重度升高的情況，低密度脂蛋白膽固醇控制到0.88，還能夠進(jìn)一步抵消脂蛋白a升高帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)用藥方案也是值得繼續(xù)堅(jiān)持的。

對(duì)用藥方案的耐受性

不管怎么看，0.88mol/L的低密度脂蛋白膽固醇水平還是非常低，也是絕對(duì)達(dá)標(biāo)的一個(gè)水平，因此，要不要調(diào)整用藥方案，我們主要還是應(yīng)該考慮身體對(duì)于所用降脂用藥方案的耐受性。

吃10mg的瑞舒伐他汀+依折麥布，在服藥的2個(gè)月內(nèi)，有沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高呢？有沒(méi)有出現(xiàn)肌肉疼痛，乏力方面的不良反應(yīng)呢？如果長(zhǎng)期用藥，血糖有沒(méi)有進(jìn)一步升高，接近糖尿病前期或糖尿病的情況呢？有沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道不適等方面的其他不耐受的不良反應(yīng)的，這些方面，對(duì)于長(zhǎng)期用藥來(lái)說(shuō)，都是值得考慮的藥物耐受性因素。

如果使用這個(gè)用藥方案耐受性良好，沒(méi)有出現(xiàn)任何副作用，那么繼續(xù)使用這個(gè)用藥方案，保持低密度脂蛋白的嚴(yán)格控制，是沒(méi)有問(wèn)題的，但如果出現(xiàn)了相關(guān)的不良反應(yīng)，我們首先能做的，就是減低用藥劑量，調(diào)整用藥方案，通過(guò)降低劑量，或減掉一種藥（通常是依折麥布）來(lái)實(shí)現(xiàn)更好地耐受性和用藥安全性。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

低密度脂蛋白膽固醇降到0.88mmol/L，是否會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)呢？雖然多數(shù)的血脂指南中給出了低密度脂蛋白膽固醇越低越好的建議，但低密度脂蛋白膽固醇作為為身體遞送脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)的重要載體，也并非一無(wú)是處的“垃圾”。還有相關(guān)研究表明，低密度脂蛋白膽固醇水平過(guò)低，會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們是不是要調(diào)整用藥方案，還應(yīng)該結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)因素有很多，不受控制的高血壓，抗凝，抗血小板的藥物治療（華法林，阿司匹林等），糖尿病，吸煙喝酒，濫用興奮劑類(lèi)藥物等，都是加大腦出血風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。

此外，一些生理學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)因素也要多加注意，例如腦淀粉樣血管病，腦血管畸形，凝血功能障礙，腦動(dòng)脈瘤等，都是導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。

綜合上述的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估自己是否具有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并合理設(shè)置血脂控制的目標(biāo)值，如果屬于腦出血風(fēng)險(xiǎn)的高危情況，那么我們可以考慮調(diào)整用藥方案，不要把血脂控制到那么低的水平，可以把瑞舒伐他汀減半，可以考慮停用依折麥布，使血脂控制到既能有助于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，又不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)范圍內(nèi)，也是很重要的。#他汀 #高血脂 #心血管健康

希望這篇文章對(duì)大家正確認(rèn)識(shí)降脂藥物的合理使用，降脂目標(biāo)的合理設(shè)置能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識(shí)。