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你聽說過置入的支架會(huì)過敏嗎？

撰文：努爾巴哈爾

Kounis綜合征是一種罕見但重要的臨床疾病，其特征是在過敏反應(yīng)的情況下發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件[1,2]。雖然最初將其描述為組胺誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈痙攣[3]，但后來證明它不僅會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成[4]。

目前臨床將KS分為3種類型：Ⅰ型為冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀動(dòng)脈功能異常或障礙；Ⅱ型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，伴隨或不伴隨冠狀動(dòng)脈痙攣；Ⅲ型，既往存在冠狀動(dòng)脈支架植入病史，并發(fā)支架內(nèi)急性血栓形成[5]。

由于Kounis綜合征常被頻繁疏忽，以及其罕見性，其確切發(fā)病率仍不清楚；然而，認(rèn)識(shí)到該病是急性冠脈綜合征的潛在病因至關(guān)重要，因?yàn)槠渲委熆赡芘c其他病因不同[1,2]。

在這里，我們報(bào)告了一例冠心病患者置入支架后發(fā)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致支架血栓形成（III型Kounis綜合征）的病例。

I病歷如下：

患者，54歲男性，以“胸痛1年，加重2周”為主訴入院，患者胸痛典型，體力活動(dòng)時(shí)加重。

既往史：有高血壓、血脂異常病史。目前服用阿司匹林100mg每日一次口服、氯吡格雷75mg每日一次口服、阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服、氨氯地平片5mg每日一次口服。

個(gè)人史：吸煙史8年，戒煙28年，間斷飲酒。

家族史：患者父親在50歲時(shí)患有心肌梗塞。過敏史：對(duì)灰塵、貓、花粉和其他觸發(fā)因素過敏。

查體：未見明顯異常。

輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。超聲心動(dòng)圖顯示左心室前壁和心尖有輕度運(yùn)動(dòng)減退，左心室射血分?jǐn)?shù)為62%（圖1A、1B）。患者因藥物未控制胸痛癥狀，入院后直接接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支重度狹窄（圖2A、2B）。

圖1：舒張期（A）；收縮末期（B）

圖2：計(jì)算機(jī)斷層掃描成像顯示左前降支冠狀動(dòng)脈重度狹窄（A）；同一動(dòng)脈圖像放大（B，箭頭）

在靜脈注射2000單位的普通肝素后，冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支中度至重度狹窄（圖3A-3C）。在額外靜脈注射5000單位普通肝素后，最初用球囊擴(kuò)張狹窄處并植入支架，冠脈造影和血管內(nèi)超聲證實(shí)支架通暢（圖3D、圖4）。

圖3：血管造影顯示右冠狀動(dòng)脈輕度狹窄（A）和左前降支中度至重度狹窄（B和C，箭頭）。支架植入后，成功實(shí)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（D），但支架遠(yuǎn)端部分后來出現(xiàn)了支架血栓形成（E，箭頭）。最終通過反復(fù)球囊血管成形術(shù)（F）后血流恢復(fù)。

圖4：血管內(nèi)超聲

支架植入后約40分鐘，患者前胸壁出現(xiàn)皮疹，喉嚨不適等癥狀（術(shù)中、術(shù)后未使用新藥）。監(jiān)護(hù)下血壓137/93mmHg，心率60次/分，氧飽和度為100%。

鑒于他的過敏癥狀，推定診斷為原因不明的過敏反應(yīng)。立即給予腎上腺素和地塞米松磷酸鈉注射液。5分鐘后，患者的癥狀幾乎完全消失。

過敏反應(yīng)開始后約50分鐘，患者出現(xiàn)胸痛，伴有前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

緊急行冠狀動(dòng)脈造影提示：植入左前降支的支架遠(yuǎn)端完全閉塞（圖3E）。監(jiān)護(hù)下血壓為90/43mmHg，心率73次/分，氧飽和度為100%。靜脈注射去甲腎上腺素，反復(fù)行球囊擴(kuò)張術(shù)及血栓抽吸，最終左前降支再通（圖3F），血管內(nèi)超聲證實(shí)了支架成功擴(kuò)張。停用去甲腎上腺素，繼續(xù)泵入替羅非班注射液和靜推地塞米松磷酸鈉。

術(shù)后病情平穩(wěn)，肌酸激酶峰值水平達(dá)到2892U/L（正常范圍59-248），在支架血栓形成后約24小時(shí)測得。進(jìn)一步的病史顯示，患者對(duì)金屬過敏，包括銀過敏，導(dǎo)致皮疹。急性期未測量類胰蛋白酶和IgE值?；颊叱鲈簳r(shí)被指示避免使用金屬材料。

術(shù)后第7天患者出院。出院后6個(gè)月隨訪，患者一般情況穩(wěn)定，未再發(fā)作過類似的過敏現(xiàn)象和心絞痛。

病例討論

患者因勞力性心絞痛接受了冠狀動(dòng)脈介入治療，支架植入后出現(xiàn)過敏性超敏反應(yīng)。推定診斷為過敏反應(yīng)，肌肉注射腎上腺素，然后靜推地塞米松磷酸鈉注射液。

盡管他的癥狀已經(jīng)緩解，進(jìn)行了充分的支架擴(kuò)張，服用了適當(dāng)?shù)氖中g(shù)藥物（即雙重抗血小板治療和延長活化凝血時(shí)間），但仍發(fā)生了支架內(nèi)血栓形成。支架血栓形成采用球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療，同時(shí)靜脈注射去甲腎上腺素和替羅非班注射液，后續(xù)還發(fā)生了急性心肌梗死，但幸好結(jié)果平安無事。

目前患者過敏性超敏反應(yīng)的確切觸發(fā)因素和支架內(nèi)血栓形成背后的機(jī)制尚不清楚。

鑒于他的過敏史，包括對(duì)各種觸發(fā)因素（如銀等金屬）過敏，我們可以合理地得出結(jié)論，支架植入引起的過敏性支架血栓形成或III型Kounis綜合征是該患者最可能的診斷，盡管由于缺乏數(shù)據(jù)，不能完全排除急性支架血栓形成的其他原因，包括機(jī)械問題、手術(shù)并發(fā)癥或高血小板反應(yīng)性。

過敏測試本可以證實(shí)我們的懷疑，但出于倫理考慮，它們沒有進(jìn)行，因?yàn)樗鼈儠?huì)構(gòu)成引發(fā)支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

在這種情況下應(yīng)謹(jǐn)慎給藥

腎上腺素是過敏性休克的一線治療藥物，但由于Kounis綜合征累及冠狀動(dòng)脈，存在或疑似Kounis綜合征患者應(yīng)謹(jǐn)慎行事[6]。雖然關(guān)于α-2腎上腺素能受體對(duì)正常心肌和缺血性心肌局部冠狀動(dòng)脈血流影響的實(shí)驗(yàn)研究存在爭議，但據(jù)報(bào)道，腎上腺素可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管收縮并增加需氧量[7,8]。盡管在該患者中未觀察到腎上腺素對(duì)冠狀動(dòng)脈的血管造影影響，但在這種情況下仍應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。

結(jié)論

該病例強(qiáng)調(diào)了全面詢問過敏史的重要性，并認(rèn)識(shí)到Kounis綜合征是冠狀動(dòng)脈介入治療期間與過敏超敏反應(yīng)相關(guān)的支架血栓形成的潛在原因，預(yù)防以及快速識(shí)別冠狀動(dòng)脈支架誘導(dǎo)的Kounis綜合征。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kounis NG: Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic

management. Clin Chem Lab Med. 2016, 54:1545-59.

[2] Abdelghany M, Subedi R, Shah S, Kozman H: Kounis syndrome: A review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017, 232:1-4.

[3] Kounis NG, Zavras GM: Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J ClinPract. 1991, 45:121-8.

[4]Douedi S, Odak M, Mararenko A, et al.: Kounis syndrome: a review of an uncommon cause of acute coronary syndrome. Cardiol Rev. 2023, 31:230-2.

[5] Biteker M: A new classification of Kounis syndrome. Int J Cardiol. 2010, 145:553.

[6] Watanabe S, Sakai C, Hori M, Kawasaki T: Insight into the time course of type III Kounis syndrome: a case report. J Emerg Med. 2020, 59:e65-8.

[7]Indolfi C, Piscione F, Villari B, et al.: Role of alpha 2-adrenoceptors in normal and atherosclerotic human coronary circulation. Circulation. 1992, 86:1116-24.

[8]Overgaard CB, Dzavík V: Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation. 2008, 118:1047-56.

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責(zé)任編輯：葉子

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