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如何避免誤診，多部位、重復活檢是關(guān)鍵！

撰文 | 藍鯨曉虎

患者，男，82歲，既往有高血壓、胃食管反流病和慢性支氣管炎病史，因為上腹痛和胃燒灼感，進食后癥狀加重，此外還有消化不良、呃逆，到家附近的社區(qū)醫(yī)院就診。否認體重減輕、惡心、嘔吐、發(fā)燒或盜汗。父親曾患食管癌。

體格檢查無明顯異常。他最初的實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)5.7×109/L，血紅蛋白144g/L，血小板144×109/L。肝功能：白蛋白37g/L，乳酸脫氫酶正常，腎功能、凝血四項檢查未見異常。

接受食管胃十二指腸鏡檢查（EGD），發(fā)現(xiàn)胃體后壁有一較大潰瘍（>7cm），邊緣隆起，未見出血（圖1）。

圖1.EGD示胃體后壁1個大潰瘍（>7cm），邊緣隆起，未見出血 [1]

組織活檢示高級別彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），伴中度慢性活動性胃炎（圖2）。

圖2.胃黏膜中-大淋巴樣細胞彌漫性浸潤（H&E，×200）[1]

幽門螺桿菌（Hp）染色陽性。免疫組化染色示，CD20+B淋巴細胞浸潤，BCL-6（+），BCL-2（+），CD5（－）（圖3）。CD10在<30%的腫瘤細胞亞群中呈陽性。Ki-67（增殖指數(shù)）70%~80%。背景中可見小的CD3/CD5+T細胞。髓細胞瘤病癌基因（MYC）表達（－）。

圖3.腫瘤細胞對CD20具有免疫反應性[1]

患者接受質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林的Hp根除治療14天，腹痛和餐后消化道癥狀改善。復查患者尿素呼氣試驗（－）。

患者進一步接受18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描-CT（PET-CT）檢查，發(fā)現(xiàn)膈上和膈下有多個FDG攝取增加的淋巴結(jié)，胃遠端有局灶性FDG攝取，與活檢證實的淋巴瘤部位一致，診斷為III/IV期DLBCL（GCB型），胃受累，國際預后指數(shù)（IPL）2：低中等風險，5年估計總生存率51%。

HPE治療后，患者完成了6個周期的R-mini-CHOP化療。隨訪的EGD證實緩解，顯示先前注意到的大潰瘍完全愈合，胃黏膜內(nèi)鏡和窄帶成像外觀正常（圖4、5）。此外，胃竇和胃體多次隨機活檢顯示Hp免疫組化檢測陰性。

圖4.EGD示先前發(fā)現(xiàn)的大潰瘍完全愈合[1]

圖5.窄帶成像顯示胃黏膜正常[1]

隨訪PET-CT未見明顯異常代謝病灶。1年后隨訪腹盆腔增強CT正常，無膈上或膈下淋巴結(jié)腫大。此后，患者保持1年多的臨床和影像學緩解，無復發(fā)。

原發(fā)性胃淋巴瘤：占原發(fā)胃腫瘤的5%，應注意與胃癌相鑒別

原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是最常見的結(jié)外淋巴瘤，占結(jié)外淋巴瘤30%~40%，原發(fā)性消化道淋巴瘤的55%~65%和原發(fā)胃腫瘤的5%。DLBCL和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）是最常見的組織學類型（表1）。

表1.德國胃腸NHL多中心研究中主要組織學類型（根據(jù)REAL分類標準定義）的占比[2]

原發(fā)性胃DLBCL是一種高度惡性淋巴瘤，可由低度惡性的MALT淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來，大約有1/3的DLBCL組織中存在MALT淋巴瘤成分。因此世界衛(wèi)生組織（WHO）分類中將胃DLBCL分為具有MALT淋巴瘤特征的DLBCL和“純”胃DLBCL。

PGL主要臨床表現(xiàn)是非特異性消化不良，伴有食欲和體重下降（70%）；或潰瘍病癥狀（50%），有時伴有貧血或明顯的消化道出血（10%），腹部腫塊少見[3]。

PGL內(nèi)鏡下要與胃癌相鑒別，與胃癌相比，PGL的內(nèi)鏡還有以下特點[4]：

（1）多灶性分布；（2）幽門通常不易梗阻；（3）通常不會累及肌層，胃蠕動不受影響。

胃DLBCL缺乏統(tǒng)一的分期標準，多采用修訂版的Lugano胃腸道淋巴瘤分期系統(tǒng)[5]：

?I期：局限于胃腸道的淋巴瘤（可以是單一原發(fā)或多個不連續(xù)的病變）。

?II期：淋巴瘤從原發(fā)胃腸道延伸至腹腔，II1期表明局部淋巴結(jié)受累（胃周淋巴結(jié)），II2期表明遠處淋巴結(jié)受累（腹主動脈旁、下腔靜脈旁、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)）。

?IIE期：淋巴瘤浸潤漿膜，累及鄰近器官或組織；此期需要描述累及的站點，如IIE（脾）或IIE（胰）。

?IV期：淋巴瘤伴播散性淋巴結(jié)外受累或膈上淋巴結(jié)受累。

提倡所有患者篩查并根除Hp

Hp感染可誘導胃淋巴樣組織反應，參與胃MALT淋巴瘤的發(fā)生。50%~90%的胃MALT淋巴瘤為Hp（+），其中80%可通過根除Hp誘導緩解，且Hp陽性患者預后更佳。胃DLBCL也可能與感染Hp有關(guān)，且相較于Hp陰性者，Hp陽性的早期胃DLBCL往往具有較低的侵襲性和較高的化療敏感性[6]。對含有MALT成分的早期胃DLBCL進行一線抗生素治療，完全緩解率高達80%[7]。

盡管與Hp感染有關(guān)的DLBCL對化療更敏感，并且在某些情況下單獨根除Hp可以起治愈作用，但如果DLBCL對根除Hp無反應，則可能迅速發(fā)展。

治療方案：首選化療+放療，僅少數(shù)病例需要手術(shù)

胃DLBCL從分子生物學和形態(tài)學上與結(jié)內(nèi)DLBCL并無區(qū)別，所以其治療原則遵循一般DLBCL。早期胃DLBCL大多采用6個周期的R-CHOP方案或3~4個周期的R-CHOP聯(lián)合放療，可獲得持久的CR[6]。

全胃切除既往是胃DLBCL的傳統(tǒng)治療方法，但多灶性胃DLBCL需行廣泛胃切除術(shù)，嚴重影響生活質(zhì)量。部分研究顯示與保守治療相比，手術(shù)治療對胃DLBCL的OS幾乎沒有影響。目前由于保留器官的治療可以獲得良好的長期效果，因此手術(shù)不再是治療胃MALT淋巴瘤的一線治療，僅限于因腫瘤引起的穿孔、出血或梗阻的病例（圖1）。

? 對于病灶局限的胃DLBCL（Lugano分類中的I/II期），治療金標準是一線化學免疫治療加上3~4個周期的標準R-CHOP，配合“受累野”放射治療。

? 晚期胃DLBCL（Ann Arbor III/IV期）通常接受6~8個周期的R-CHOP治療，以獲得與其它DLBCL患者相似的完全緩解率。DLBCL化療后鞏固放療的益處仍有爭議。

應在治療結(jié)束時進行PET-CT檢查，如果病情進展，應考慮采用利妥昔單抗、異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷或吉西他濱、地塞米松、順鉑和利妥昔單抗等方案進行DLBCL的二線治療（挽救性化療），然后進行自體干細胞移植。

參考文獻：

[1]Alenzi M, Alabdul Razzak I, Evanchuk D, et al. Gastric Non-Hodgkin Lymphoma in a Helicobacter pylori-Infected Patient. ACG Case Rep J. 2024;11(6):e01373.

[2]Juárez-Salcedo LM, Sokol L, Chavez JC, Dalia S. Primary Gastric Lymphoma, Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Treatment. Cancer Control. 2018;25(1):1073274818778256.

[3]王寶貴,梁寒.原發(fā)性胃非霍奇金淋巴瘤的診療進展[J].癌癥進展,2010,8(06):576-582.

[4]辛悅,于立輝,張秀梅.原發(fā)性胃淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理特征分析[J].中國實驗診斷學,2021,25(02):188-191.

[5]Herlevic V, Morris JD. Gastric Lymphoma. [Updated 2023 Nov 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

責任編輯：葉子

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