來(lái)源：民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂(lè)部

近日上海一起重大醫(yī)保詐騙案震動(dòng)行業(yè)：兩家民營(yíng)中醫(yī)館編織龐大騙保網(wǎng)絡(luò)，涉案金額高達(dá)1200萬(wàn)元，34名機(jī)構(gòu)管理者、骨干及59名參保人員悉數(shù)落網(wǎng)。

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虛假就醫(yī)、藥材套利、系統(tǒng)造假

——騙保鏈條觸目驚心

“指標(biāo)化”虛假就醫(yī)： 某中醫(yī)館在職員工趙某夫婦，半年內(nèi)竟“就診”300余次。更組織虹口區(qū)居民每周驅(qū)車30公里“看病”，診室無(wú)問(wèn)診、只簽字繳費(fèi)，全程如流水線作業(yè)

藥材“暗度陳倉(cāng)”： 管理層利用親屬醫(yī)?？ㄩ_(kāi)單，將黨參、鹿茸等名貴藥材中飽私囊

藥方“偷梁換柱”： 為虛假患者開(kāi)出千元名貴藥方，實(shí)際寄送廉價(jià)湯劑，利用關(guān)聯(lián)藥廠制造“真實(shí)”物流記錄

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監(jiān)管利劍高懸，涉案機(jī)構(gòu)已遭重處

上海市醫(yī)保局重拳出擊：涉案兩家中醫(yī)館醫(yī)保結(jié)算被緊急叫停，服務(wù)協(xié)議中止；涉事制藥企業(yè)停業(yè)整頓。全鏈條打擊之下，56名參與騙保的參保人員也被采取刑事強(qiáng)制措施。

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醫(yī)?；鸢踩€，就是民營(yíng)醫(yī)院的生命線

騙保行為不僅吞噬公共資源，更摧毀機(jī)構(gòu)信譽(yù)。當(dāng)“12天或24天規(guī)律就診”這類異常數(shù)據(jù)被智能系統(tǒng)精準(zhǔn)捕捉時(shí)，任何僥幸心理都無(wú)異于自我引爆。

筑牢底線，民營(yíng)醫(yī)院需主動(dòng)作為：

→ 嚴(yán)控診療真實(shí)性： 建立就診人身份核驗(yàn)機(jī)制，杜絕“代刷醫(yī)保卡”“集中掛號(hào)”等非常規(guī)操作

→ 強(qiáng)化藥材管理： 貴重藥品建立雙人核查、進(jìn)出庫(kù)全流程追溯，堵塞內(nèi)部管理漏洞

→ 升級(jí)風(fēng)控系統(tǒng)： 主動(dòng)引入智能監(jiān)控模塊，對(duì)高頻就診、固定處方模式等異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警

→ 重塑機(jī)構(gòu)文化： 自上而下強(qiáng)化合規(guī)培訓(xùn)，讓“不騙?！背蔀槿珕T不可逾越的紅線

醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)日趨嚴(yán)密，騙保成本遠(yuǎn)超想象。這起案件是一記沉重警鐘：漠視規(guī)則者終將付出慘痛代價(jià)，堅(jiān)守底線者才能贏得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展空間。