近日，團(tuán)隊(duì)陳偉、何帆律師成功代理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛，當(dāng)事人陶XX在好醫(yī)保購(gòu)買了人身意外險(xiǎn)，一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每年為300萬(wàn)元，重大疾病津貼為1萬(wàn)元。后診斷疾病為I型糖尿病，檢查、治療累計(jì)花費(fèi)38080.35元，保險(xiǎn)公司稱是外購(gòu)藥，并且未達(dá)重疾拒賠。陶XX找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，律師何帆、陳偉經(jīng)過(guò)研討并作為陶XX的代理律師，提出了非常專業(yè)的代理意見(jiàn)，獲得了法院支持，訴訟請(qǐng)求得到全部支持。

案情介紹：

2022年11月20日，陶XX購(gòu)買了好醫(yī)保醫(yī)療險(xiǎn)。2023年7月1日，原告因病入院河南省人民醫(yī)院，2023年7月11日，原告出院，出院診斷疾病為I型糖尿病。原告因檢查、治療前述疾病累計(jì)花費(fèi)38,080.35元(其中住院自費(fèi)5,280.35元、基因檢測(cè)花費(fèi)3000元、外購(gòu)胰島素泵花費(fèi)29,800.00元)。2023年7月29日，原告向被告申請(qǐng)理賠上述醫(yī)療費(fèi)用，但被告以“本次住院自費(fèi)金額未達(dá)到1萬(wàn)年度免賠額,本次可賠付金額為0故暫不予受理”為由拒賠;2023年8月23日，原告再次向被告申請(qǐng)理賠，被告又以“未達(dá)重疾”為由拒賠。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

1.基因檢測(cè)費(fèi)3000元以及外購(gòu)胰島素泵29800元不是住院醫(yī)療費(fèi)，不屬于該保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目，答辯人不予賠償;2.根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，被答辯人所患I型糖尿病不屬于重大疾病,故對(duì)于被答辯人訴請(qǐng)的重大疾病保險(xiǎn)金10000元答辯人不予賠償。3.根據(jù)投保人投保時(shí)的回溯視頻可以證實(shí),答辯人關(guān)于該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款、保障范圍:免賠額、免責(zé)條款等均使用彩色或加黑、加粗字體展示，且投保人陶XX在投保時(shí)也詳細(xì)閱讀了全部?jī)?nèi)容，因此，答辯人已盡提示告知義務(wù)，該保險(xiǎn)條款及免賠責(zé)任的約定對(duì)雙方有效。

訴訟策略（篇幅有限，僅展示部分）：

1、理賠的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均為檢查、治療I型糖尿病而發(fā)生的合理且必需的費(fèi)用，外購(gòu)藥也是因I型糖尿病檢測(cè)和治療而花費(fèi)，故原告訴請(qǐng)有關(guān)費(fèi)用屬于被告的保險(xiǎn)責(zé)任，被告應(yīng)當(dāng)進(jìn)行理賠;

2、被告拒賠理由所涉條款本質(zhì)上屬于免責(zé)條款，而在案涉保單投保前，被告卻并未按法律及監(jiān)管規(guī)定主動(dòng)出示前述免責(zé)條款,亦并未就免責(zé)條款作出合理且必要的提示與說(shuō)明，免責(zé)條款不滿足法定的生效條件，被告不能以此拒賠。

案件結(jié)果：

被告XX保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告賠付保險(xiǎn)金48080.35 元（包含外購(gòu)藥費(fèi)用以及重大疾病保險(xiǎn)金）。

保險(xiǎn)律師團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介

何帆律師

畢業(yè)于985大學(xué)法學(xué)院，碩士研究生，擔(dān)任過(guò)員額法官，擅長(zhǎng)各類保險(xiǎn)拒賠案件，擁有大量的保險(xiǎn)理賠勝訴案例。全國(guó)辦案，風(fēng)險(xiǎn)代理，免差旅費(fèi)，部分案件可墊資，曾擔(dān)任過(guò)保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)，熟悉內(nèi)部流程