作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者劉女士（36歲）因“停經(jīng)40周，見(jiàn)紅3＋小時(shí)” 9:56前往基層醫(yī)院住院待產(chǎn)。病歷記載：孕期定期產(chǎn)檢13次，三維彩超未見(jiàn)異常、孕期產(chǎn)檢血壓正常。當(dāng)天17:15考慮宮口擴(kuò)張無(wú)進(jìn)展，予行人工破膜；19:00考慮宮縮乏力，行小劑量縮宮素點(diǎn)滴，20分鐘后見(jiàn)有效宮縮?？s宮素點(diǎn)滴；20:00宮口開(kāi)全，20:52順產(chǎn)一活男嬰，阿氏評(píng)分4分。20:57分胎盤自娩，胎盤胎膜娩出完整，出血約250ml；產(chǎn)婦神志清，無(wú)胸悶、心悸等不適。21:38產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血多、血液不凝，量約600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、靜脈補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、急查血常規(guī)、交叉配血等處理；考慮羊水栓塞，立即啟動(dòng)院內(nèi)急救小組搶救，呼叫120產(chǎn)科搶救專家；21:50產(chǎn)婦突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)歷2小時(shí)全力搶救無(wú)效，于次日00:05宣告產(chǎn)婦死亡，死亡診斷為“羊水栓塞？”尸檢鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，患者系因羊水栓塞而死亡。

患兒出生后無(wú)自主呼吸、肌張力差、無(wú)哭聲，遂立即組織搶救；考慮新生兒重度窒息，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；23:15轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。入院診斷為：新生兒缺氧缺血性腦?。ㄖ囟龋?、新生兒窒息（重度）、多器官功能損害（循環(huán)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境）、羊水吸入性肺炎、頭顱血腫。7天后家屬放棄治療，患兒于當(dāng)天死亡，死亡原因?yàn)樾律鷥喝毖跞毖阅X病、新生兒窒息（重度）、多器官功能損害。

家屬認(rèn)為基層醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致劉女士死亡，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)90余萬(wàn)元。新生兒死亡賠償另案起訴。

法院審理

電子病歷鑒定意見(jiàn)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，委托鑒定的所有病歷的歷史保存記錄一共877次。催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單在患者死亡后進(jìn)行多次修改、增加、刪除。如將19:00的初始滴數(shù)改為4/min，將19:20起的滴數(shù)數(shù)值全部改為0，并在19:20的“特殊情況及處理”中增加“即報(bào)告醫(yī)生同時(shí)停滴催產(chǎn)素”內(nèi)容。增加了19:35至20:52“陰道分娩”期間的滴注觀察內(nèi)容。多次反復(fù)修改宮縮數(shù)值，并將“先露高低”由-2修改為-3；在當(dāng)天15:28將19:35的“特殊情況及處理”中的“值班醫(yī)生指示繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素”刪除，同時(shí)將19:35以后的全部滴數(shù)數(shù)值刪除。分娩記錄單基本沒(méi)有填入實(shí)際數(shù)據(jù)，只是一個(gè)模板。住院病程記錄中“分娩記錄+搶救記錄”載明“21:00查體時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)流血，21:10出現(xiàn)陰道持續(xù)流血”“21:38突然心跳、呼吸停止，馬上心肺復(fù)蘇”，但在次日8:51最后一次修改后，相關(guān)內(nèi)容變更為“21:38產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血多”“21:50產(chǎn)婦突發(fā)呼吸、心跳停止”等等。

醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)分析認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，觀察不細(xì)致，預(yù)防措施準(zhǔn)備不充分；對(duì)患者的具體情況了解不全面，未能抓住時(shí)機(jī)果斷、適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。醫(yī)方對(duì)“羊水栓塞”兇險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防、處理準(zhǔn)備不到位，應(yīng)急處理措施不完善。患者結(jié)束分娩至發(fā)病前（20:52-21:40），此時(shí)間段未見(jiàn)任何產(chǎn)房?jī)?nèi)產(chǎn)后觀察情況的醫(yī)療文書(shū)詳細(xì)記錄；病程記錄、護(hù)理記錄簡(jiǎn)單，且有多數(shù)筆誤。醫(yī)方因準(zhǔn)備不到位，搶救方法失當(dāng)，延誤了有效搶救時(shí)間，這些過(guò)錯(cuò)與患者死亡存在因果關(guān)系，原因力大小在次要因素范圍。

醫(yī)方存在矛盾的、多次更改，關(guān)鍵時(shí)間、數(shù)據(jù)更改的證據(jù)資料，與封存病歷的真實(shí)情況反映一致。這些足以說(shuō)明醫(yī)方在診治、搶救過(guò)程中診治方案不明確，技術(shù)不嫻熟；對(duì)患方并發(fā)癥的預(yù)估、準(zhǔn)備不充分，沒(méi)有讓人信服的自信、果斷的救治策略、方法，這些勢(shì)必嚴(yán)重影響搶救患者的效果；加之更改證據(jù)資料增加了患方的人力、物力耗費(fèi)、社會(huì)訴訟資源耗費(fèi)及醫(yī)方誠(chéng)信受到質(zhì)疑。綜上，鑒定意見(jiàn)為醫(yī)方對(duì)患者的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)與患者死亡后果存在因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度建議為同等原因。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)已違反相關(guān)時(shí)限規(guī)定，在患者死亡后對(duì)該病歷進(jìn)行了多次實(shí)質(zhì)性的修改。醫(yī)院在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，為掩飾自己的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及逃避責(zé)任，通過(guò)掌控電子病歷的優(yōu)勢(shì)私下對(duì)電子病歷隨意篡改，對(duì)患方維護(hù)自身合法權(quán)益造成障礙，應(yīng)當(dāng)從重認(rèn)定其責(zé)任比例。故此，患方依據(jù)鑒定意見(jiàn)主張醫(yī)方承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，理由充分，判決醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)76萬(wàn)余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。認(rèn)為羊水栓塞目前尚無(wú)有效的方法進(jìn)行預(yù)測(cè)性預(yù)防，兩鑒定人均非專業(yè)婦產(chǎn)科臨床專業(yè)前提下作出的鑒定結(jié)論，不能為法庭采信。一審在會(huì)診專家明確作出醫(yī)院對(duì)患者的死亡過(guò)錯(cuò)參與度為20%的情況下，判定醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任顯然不公平。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程結(jié)束后，存在大量違規(guī)修改病歷的行為，并因此受到相關(guān)部門行政處罰，且其大量違規(guī)修改的病歷內(nèi)容包括直接影響雙方責(zé)任認(rèn)定的“催產(chǎn)素”使用、分娩和搶救記錄等，醫(yī)院應(yīng)對(duì)此承擔(dān)不利后果。鑒定機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診意見(jiàn)是以所有病歷資料即包括修改或未修改病歷作鑒定材料作出的，在病歷存在大量違規(guī)修改的情況下，不能完全概括醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為，且會(huì)診專家亦非具有鑒定資格的鑒定人，其對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度的建議不應(yīng)直接作為定案依據(jù)。現(xiàn)無(wú)證據(jù)證明鑒定存在違法情形，一審采信鑒定意見(jiàn)正確。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是正確診斷疾病和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，更直接反映了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。在醫(yī)療糾紛的司法實(shí)踐中，病歷是雙方關(guān)注的焦點(diǎn)。其不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的“記錄儀”，更是判斷醫(yī)方責(zé)任的核心證據(jù)。一份完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范，而病歷的瑕疵則可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入不利境地?，F(xiàn)實(shí)中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、電子病歷篡改等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)錯(cuò)被放大，最終承擔(dān)遠(yuǎn)超預(yù)期的法律責(zé)任。

電子病歷的普及，本應(yīng)是醫(yī)療行業(yè)的一大進(jìn)步，它提高了病歷管理的效率，方便了醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享與利用。但在實(shí)際操作中，它卻常因管理不善，變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的“溫床”。電子病歷的易修改、難留痕的特性，使其成為部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的“重災(zāi)區(qū)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不規(guī)范管理，極容易出現(xiàn)病歷被隨意篡改的情形。本案中，醫(yī)方電子病歷系統(tǒng)保存的877次歷史修改記錄，暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷管理的混亂。分娩記錄單僅是個(gè)空洞的模板，缺失實(shí)際數(shù)據(jù)，宮縮數(shù)值的反復(fù)修改，先露高低數(shù)據(jù)的隨意變更，這些都反映出電子病歷錄入的隨意性，以及審核機(jī)制的缺失。

訴訟中，電子病歷的真實(shí)性往往成為決定案件走向的“勝負(fù)手”。司法實(shí)踐中，電子病歷存在的爭(zhēng)議主要在于修改的時(shí)間是否符合規(guī)范、修改的內(nèi)容是否完全改變了原記錄、修改前的記錄是否可查詢。電子病歷資料書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性以及病歷完成度，事關(guān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。電子病歷在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤、不實(shí)內(nèi)容，可以隨時(shí)修改；對(duì)于已經(jīng)輸入完成并確認(rèn)提交，其后發(fā)現(xiàn)電子病歷文件出現(xiàn)錯(cuò)誤、不實(shí)內(nèi)容，或者診療意見(jiàn)發(fā)生變化，需由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在原內(nèi)容處以補(bǔ)正的方式補(bǔ)充、更正相關(guān)信息，不得直接刪除原內(nèi)容并做修改。對(duì)于已經(jīng)歸檔電子病歷，原則上不能修改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子病歷管理制度，確保電子病歷的修改有嚴(yán)格的權(quán)限控制和審核流程。任何修改都應(yīng)有明確的修改痕跡和記錄，包括修改時(shí)間、修改人、修改原因等。同時(shí)，要定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，保證數(shù)據(jù)的完整性和安全性。

鑒定意見(jiàn)在醫(yī)療糾紛中，是還原真相、判定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)。然而，當(dāng)病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑時(shí)，鑒定意見(jiàn)的公正性也面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制度，司法鑒定人應(yīng)當(dāng)依法獨(dú)立、客觀、公正地進(jìn)行鑒定，并對(duì)自己作出的鑒定意見(jiàn)負(fù)責(zé)。鑒定過(guò)程中，涉及復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問(wèn)題的，可以向本機(jī)構(gòu)以外的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢，但最終的鑒定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)由本機(jī)構(gòu)的司法鑒定人出具。本案中，臨床醫(yī)學(xué)專家針對(duì)醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為提出了會(huì)診意見(jiàn)，但會(huì)診專家并非通過(guò)法定程序選定的具有相應(yīng)司法鑒定資格的鑒定人，故其對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度的建議不能直接作為案件的定案依據(jù)。另外，臨床醫(yī)學(xué)專家在會(huì)診中一般僅從臨床醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析；而在司法鑒定中，鑒定人多從臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)乃至法學(xué)等多個(gè)角度進(jìn)行綜合評(píng)判。因此，鑒定人最終認(rèn)定的過(guò)錯(cuò)參與度與會(huì)診專家建議不一致也屬正常情形。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)鑒定時(shí)，要積極主動(dòng)地參與鑒定過(guò)程。仔細(xì)審查鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、鑒定人員的專業(yè)背景以及鑒定程序的合法性。如對(duì)鑒定意見(jiàn)存在異議，要及時(shí)提出，提供充分的理由和證據(jù)支持。并申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，必要時(shí)還可通過(guò)申請(qǐng)專家輔助人出庭對(duì)專業(yè)性問(wèn)題發(fā)表專家意見(jiàn)，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度查找鑒定結(jié)論可能存在的漏洞，比如鑒定所依據(jù)的理論是否過(guò)時(shí)、鑒定方法是否科學(xué)合理等。以幫助法院查明案件事實(shí)。

電子病歷不是可以隨意編輯的文檔，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自身診療行為合法性的關(guān)鍵證據(jù)。任何試圖通過(guò)修改病歷掩蓋過(guò)錯(cuò)的行為，最終都會(huì)因違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，成為推定過(guò)錯(cuò)的鐵證。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量管理體系中不可或缺的一環(huán)，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、保障患者權(quán)益的重要標(biāo)尺。只有病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，才能為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升提供可靠的數(shù)據(jù)支持，才能在糾紛來(lái)臨時(shí)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的護(hù)盾。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）