“凌晨3點家屬找到我們，說病人在家被憋醒，劇烈咳嗽著坐起身，喉嚨里發(fā)出拉風(fēng)箱似的喘息聲……床頭的單水平自動呼吸機還在‘嗡嗡’響，但好像氧氣根本進不到肺里?！边@是云南省第一人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科主任呂云輝講述的一位用錯呼吸機的病人的典型案例。

“自動調(diào)壓”的機器為何越用越危險？

據(jù)呂主任講述，王老伯有40年煙齡，5年前確診肺氣腫，近兩年睡覺總打鼾，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為肺氣腫合并重度睡眠呼吸暫停的“重疊綜合征”，出院時醫(yī)囑他必須用家用呼吸機，但要選對型號，按醫(yī)院設(shè)定參數(shù)，還要定期調(diào)?？赏趵喜X得自動調(diào)壓的機器最省心，于是花3000多元買了一臺單水平自動呼吸機。頭半個月他感覺確實管用，可漸漸地他又開始感覺胸悶，凌晨總被憋醒，這才出現(xiàn)了開頭那一幕。

“單水平自動型呼吸機是通過識別上氣道阻力，根據(jù)探測到的上氣道阻力大小來自動調(diào)節(jié)呼吸機輸出壓力的。睡眠中發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停時，上氣道塌陷，阻力升高，呼吸機探測到氣道阻力增加后，通過不斷調(diào)高輸出壓力來對抗氣道塌陷阻力，直到打開氣道恢復(fù)正常呼吸。但肺氣腫的時候病變主要在小氣道，加上肺氣腫后肺容量增高，整個肺的通氣能力下降，此時需要給予能夠增加通氣量的呼吸機模式，例如吸氣壓力較高二呼氣壓力較低的雙水平正壓通氣呼吸機，此時吸氣和呼氣之間有壓力差，就像水流由高處往低處流一樣，這個壓力差可以推動氣體流入肺部，從而增加肺通氣量。”

呂主任告訴我們，像王老伯這樣的肺氣腫合并重度睡眠呼吸暫停的“重疊綜合征”患者，如果使用單水平自動型呼吸機，吸氣壓力和呼氣壓力是一樣大的，當(dāng)睡眠中為了打開呼吸暫停時塌陷的上呼吸道時，呼吸機壓力會不斷升高，這時候?qū)τ谕瑫r合并的肺氣腫而言，會導(dǎo)致呼氣的阻力越來越高，而吸氣壓力并沒有增高，這樣會造成肺呼不出氣來，肺的通氣量反而下降，最終導(dǎo)致憋氣、憋醒，甚至有可能因為二氧化碳呼不出來，在身體內(nèi)潴留，造成昏迷，引起嚴(yán)重后果。

單水平VS雙水平，不是貴就好，是對才好

“很多患者認(rèn)為自動調(diào)壓=高級=效果好，卻忽略了呼吸機的核心是匹配病情，重疊綜合征患者的呼吸機選擇，不是自動調(diào)壓=萬能，而是要同時兼顧上、下氣道的需求。單水平可能顧此失彼，雙水平才是更安全的選擇?！?/p>

呂主任告訴我們，單水平呼吸機分持續(xù)氣道正壓（CPAP）和自動變壓（Auto-CPAP），前者是固定壓力，適合單純睡眠呼吸暫停、無其他肺部疾病的患者，后者能根據(jù)上氣道阻力自動調(diào)整壓力，但仍只針對上氣道堵塞這一個問題；雙水平呼吸機同時提供吸氣壓力（IPAP）和呼氣壓力（EPAP），吸氣時壓力更高幫助打開氣道和增加通氣量，呼氣時壓力降低維持上氣道不塌陷并減少呼吸肌負(fù)擔(dān)。它能區(qū)分上下氣道需求，正好適合王老伯這類重疊綜合征患者。

“王老伯的肺功能檢測顯示彌散功能下降（肺泡交換氧氣能力差），血氣分析有輕度二氧化碳潴留，因此雙水平呼吸機的低壓呼氣相能讓他呼氣更輕松，避免肺泡過度膨脹，而高壓吸氣相又能保證氣道打開和增加通氣量，解決打呼嚕和缺氧。所以，選呼吸機不是看自動與否，而是看是否匹配病情。像合并慢阻肺病、肺氣腫等下呼吸道疾病的患者，如果已經(jīng)存在二氧化碳潴留，優(yōu)先選擇雙水平呼吸機；而單純睡眠呼吸暫停無其他肺部問題的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下選單水平呼吸機?！?/p>

白天戴著舒服≠夜間治病有效，睡眠監(jiān)測才是“調(diào)參金標(biāo)準(zhǔn)”

呂主任告訴我們，有的患者換了雙水平呼吸機后，也并沒有立刻萬事大吉，比如上次科普中提示到的誤區(qū)，患者按照說明書設(shè)了默認(rèn)壓力，結(jié)果晚上又被憋醒。這是因為機器的壓力參數(shù)需要“私人定制”。

“上次科普后大家疑問挺多，很多人以為呼吸機買回家自己調(diào)調(diào)就能用，這是最大的誤區(qū)！呼吸機的壓力參數(shù)必須通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）來確定，我們要在患者睡眠中監(jiān)測腦電、呼吸、血氧、胸腹腔運動等10多項指標(biāo)，才能找到‘剛好打開氣道又不會引起呼氣費力’的壓力值?！?/p>

“以王老伯為例，他去年來我們這住院時就做了3晚睡眠監(jiān)測。第一晚，醫(yī)生觀察他的呼吸暫停頻率（每小時42次）、最低血氧（78%）；第二晚，用不同壓力測試：低壓力下他仍有5次/小時呼吸暫停，高壓力下雖然打鼾消失，但二氧化碳分壓升高到52mmHg（正常應(yīng)＜45）；第三晚，醫(yī)生調(diào)整到雙水平模式：吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力6cmH?O，這次，他的呼吸暫停次數(shù)降到1次/小時，血氧穩(wěn)定在95%以上，二氧化碳分壓42mmHg，整夜睡得安穩(wěn)。這一組數(shù)據(jù)，就證實了為什么他需要用雙水平模式的呼吸機，并且是這一組參數(shù)?！?/p>

“講到這有一個關(guān)鍵的認(rèn)知誤區(qū)，很多患者說，我為什么白天試戴感覺很舒服？晚上就憋醒？那是因為白天清醒時，你的氣道是開放的，呼吸機不需要很大的壓力，你自然覺得呼吸輕松舒服；但睡著后，肌肉松弛，氣道塌陷，上氣道阻力增加，這時候白天清醒時所測試出來低壓力壓力并不能夠打開氣道，導(dǎo)致戴著呼吸機仍然頻繁打鼾、憋醒，就跟沒有戴呼吸機時候一樣。只有在睡眠狀態(tài)下做的呼吸機壓力滴定，才能找到真正的‘適合的呼吸機治療參數(shù)’?！?/p>

呂主任強調(diào)，呼吸機的參數(shù)不是“猜”出來的，而是“測”出來的。必須到醫(yī)院睡眠中心或睡眠科做整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，在醫(yī)生指導(dǎo)下確定治療模式（單/雙水平）、治療參數(shù)（壓力值）和面罩類型（鼻罩/口鼻罩），這才是保證療效、避免副作用的核心。

調(diào)一次管終身？錯！動態(tài)調(diào)整才是長期管理的關(guān)鍵

“去年王老伯出院時，我們專門給他列了一張‘復(fù)查清單’以免忘記：1個月查血氣分析、3個月復(fù)查呼吸機壓力滴定，6個月復(fù)查肺功能，以后每半年動態(tài)復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測哈呼吸機壓力滴定。因為患者的氣道阻力和肺功能會隨著年齡增長、體重變化、合并癥控制情況（如血糖、血壓）等而變化，因此呼吸機不是‘一勞永逸’的，它的治療是個‘動態(tài)過程’，壓力參數(shù)也要根據(jù)患者自身的變化而調(diào)整，類似佩戴眼鏡要定期調(diào)校度數(shù)一樣?！?/p>

呂主任告訴我們，后來王老伯嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)查，今年春天，他感冒后咳嗽加重，復(fù)查血氣發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓又升到50mmHg，于是醫(yī)生增加了雙水平呼吸機的吸氣壓力，從12cmH?O增加到14cmH?O，增加了自動備用呼吸頻率，使機器在他呼吸頻率過低時能夠主動輔助呼吸，既減輕了他的呼吸負(fù)擔(dān)，又避免了二氧化碳潴留。

“希望更多患者能明白，呼吸機不是買回家就完事，而是要和醫(yī)生‘定期對話’，醫(yī)生會在患者復(fù)查時教大家用手機APP記錄夜間睡眠數(shù)據(jù)，通過APP就能看到漏氣次數(shù)、AHI指數(shù)（呼吸暫停低通氣指數(shù)）等，比患者自己感覺準(zhǔn)多了！我們建議患者每3-6個月復(fù)查睡眠監(jiān)測和呼吸機壓力滴定，每年評估肺功能，由醫(yī)生調(diào)整壓力參數(shù)和治療模式，這是長期穩(wěn)定控制病情的關(guān)鍵?！?/p>

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專家簡介 呂云輝

云南省第一人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科主任；主任醫(yī)師，教授；中國睡眠研究會常務(wù)理事；中國老年醫(yī)學(xué)會睡眠分會副會長；中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員；中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展工作委員會主任委員；云南省醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員。

本文完

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排版：張彥

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