剛剛

金融監(jiān)管總局下發(fā)

城市商業(yè)醫(yī)療險“新規(guī)”

①時隔4年

“惠民�！痹儆乱�(guī)

創(chuàng)新藥納入責(zé)任、擴(kuò)大惠及面

②強(qiáng)調(diào)“自愿投保”

差異化定價：區(qū)分健康、年齡等

健康人群，給付比例高，免賠額低

③不得對已簽訂

保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整

條件不成熟地區(qū)，不宜盲目跟風(fēng)

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時隔四年

“惠民�！痹儆乱�(guī)

創(chuàng)新藥納入責(zé)任、擴(kuò)大惠及面

近年來，隨著大眾健康意識的不斷提升，以及在惠民保、百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品的普及下，越來越多的人，對購買醫(yī)療險有一定的認(rèn)識。

雖然，百萬醫(yī)療、大病醫(yī)療、惠民保等，都屬于醫(yī)療險，但是，從定位上還是有一定區(qū)別。

相比百萬醫(yī)療險而言，惠民保產(chǎn)品，由于不設(shè)既往病史、年齡、職業(yè)等條件，覆蓋的承保人群范圍更廣、更具有普惠性質(zhì)。

其實，早在2021年，原銀保監(jiān)會就曾下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，規(guī)范此類業(yè)務(wù)的發(fā)展。

但是，隨著惠民保產(chǎn)品的不斷發(fā)展、迭代，也有一些新的問題被提及...

比如，如何提升健康人群的續(xù)保意愿？創(chuàng)新藥等是否納入惠民保保障范圍？

今日，金融監(jiān)管總局下發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》，意味著“惠民�！睍r隔4年再迎新規(guī)！

新規(guī)從突出普惠定位、堅守商業(yè)屬性、強(qiáng)化產(chǎn)品管理、提升服務(wù)能力、維護(hù)市場秩序等方面規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險，推動此類業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

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厚植為民情懷

強(qiáng)調(diào)“自愿投�！�，擴(kuò)面提質(zhì)

1.強(qiáng)調(diào)“惠民保”普惠定位：優(yōu)化供給、創(chuàng)新藥納入責(zé)任...

首先，是產(chǎn)品定位方面，新規(guī)明確城市商業(yè)醫(yī)療險，要厚植為民情懷，突出普惠定位。

比如，針對當(dāng)前人民對醫(yī)保外的創(chuàng)新藥需求，要優(yōu)化產(chǎn)品供給。

一方面，要及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍。

另一方面，要努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險的惠及面，推動商業(yè)醫(yī)療保險可及可信、可�？少r、可感可知。

其實，在惠民保產(chǎn)品的迭代中，很多產(chǎn)品已經(jīng)通過特藥目錄的形式，將這部分責(zé)任納入惠民保的責(zé)任范圍。

以北京普惠健康保為例，國內(nèi)特藥清單有41種，上海的滬惠保，特藥目錄也由原來的41種擴(kuò)增至48種。

2.強(qiáng)調(diào)“自愿投保”，擴(kuò)面提質(zhì)，提升消費(fèi)者滿意度！

其次，新規(guī)強(qiáng)調(diào)城市商業(yè)醫(yī)療險，要堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。

作為低門檻、高保障的典型代表，“惠民保”憑借不限既往癥等優(yōu)勢，可以解決更多人的醫(yī)保外自費(fèi)部分的高額費(fèi)用支出問題。

這一點，從很多地方的實際理賠中，已經(jīng)能夠體現(xiàn)出來，比如，總住院費(fèi)用8萬，醫(yī)保報銷4萬，惠民保二次報銷8400多，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

所以，做好產(chǎn)品，讓實際理賠和服務(wù)，提升產(chǎn)品口碑，從而，也可以提升產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

對此，新規(guī)也明確保險公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合。

從而，促進(jìn)“惠民�！睒I(yè)務(wù)的健康發(fā)展，不斷提升保險消費(fèi)者滿意度。

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“惠民�！辈町惢▋r

健康人群給付比例高，免賠額低

1.差異化定價：區(qū)分健康、年齡等...

當(dāng)然，關(guān)注惠民保的保險人們，對于該項目的可持續(xù)發(fā)展，一直有個擔(dān)憂，就是該項目是否會陷入“死亡螺旋”。

即，因為高風(fēng)險人群較多、賠付率持續(xù)攀升、保費(fèi)上漲，導(dǎo)致逆選擇加劇、健康人群流失...

對此，新規(guī)也提到保險公司要強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價。

一方面，要合理擬定保險責(zé)任、責(zé)任免除等條款。

另一方面，要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價。

比如，基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

2.北京和上海的“惠民�！保航】等巳航o付比例高，免賠額低！

其實，近年來為提升健康體的持續(xù)投保率，保險公司也嘗試在產(chǎn)品責(zé)任上，進(jìn)行調(diào)整。

從而，通過提升健康人群的保障，提升醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)率，讓健康人群有持續(xù)投保意愿。

給付比例方面，北京普惠健康保和上海滬惠保的健康人群給付比例都是70%，遠(yuǎn)高于既往癥人群。

免賠額方面，對于連續(xù)多年投保的人，也會降低免賠額。

以連續(xù)三年投保且無出險記錄為例，北京普惠健康保的健康人群免賠額可以降至0.5萬，詳見上圖。

3.“惠民�！钡膬�(yōu)勢：城市定制醫(yī)療險，可主動快賠！

此外，作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療險，惠民保還有一個優(yōu)勢是大家比較看重的，就是與醫(yī)保打通，可以進(jìn)行快賠。

新規(guī)中也提到鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

以北京普惠健康保為例，對于符合賠付的案件，會以發(fā)短信、打電話等方式主動提醒參保人理賠，對醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任和醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任進(jìn)行主動賠付。

創(chuàng)新藥品目錄方面，年初，保險行業(yè)協(xié)會已經(jīng)就“惠民�！彼幤纺夸�，向業(yè)內(nèi)征求意見。

新規(guī)還提到支持行協(xié)制定城市商業(yè)醫(yī)療險示范條款！

相信隨著惠民保條款和藥品目錄等，在業(yè)內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范后，將進(jìn)一步助力，城市商業(yè)醫(yī)療險的可持續(xù)發(fā)展。

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惠民�！傲坏谩保�不得對已簽訂

保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整

1.惠民�！傲坏谩保翰坏脤σ押炗喌谋ｋU合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整！

針對近年來惠民保發(fā)展中的一些問題，新規(guī)也提出明確的規(guī)范要求，包括“六不得”。

一是，對于合同簽訂后調(diào)整理賠條件的情況。

新規(guī)強(qiáng)調(diào)不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

二是，共保方式開展業(yè)務(wù)的，不得排除或者限制竟?fàn)�，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。

熟悉保險運(yùn)作原理的大家，自然知道，合同簽訂后調(diào)整理賠條件，這不僅不符合合同理念，也有悖保險原理。

如果，保險產(chǎn)品的賠付率偏低，以惠民保為例，作為一年期產(chǎn)品，可以在下一年通過責(zé)任調(diào)整、費(fèi)率重新厘定等方式，進(jìn)行產(chǎn)品優(yōu)化。

畢竟，這是一個商業(yè)保險，只有遵循商業(yè)邏輯自主經(jīng)營，才是可持續(xù)發(fā)展的基石。

2.條件不成熟地區(qū)，惠民保項目不宜盲目跟風(fēng)！

針對，近兩年70余款惠民保產(chǎn)品，被動退出市場停售的問題，這背后有多重因素影響。

比如，一個城市有多個惠民保項目混雜，惠民保責(zé)任不明確、投保人群較少等...

新規(guī)也強(qiáng)調(diào)，各金融監(jiān)管局要強(qiáng)化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估。

條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。

同時，針對銷售環(huán)節(jié)的一些亂象問題，新規(guī)也提出明確要求。

一是，推動相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系。

二是，要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項等銷售誤導(dǎo)行為，切實保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益。

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“惠民�！碑a(chǎn)品

注明“定制”字樣，列明適用地區(qū)

最后，新規(guī)還提到，各公司應(yīng)當(dāng)按要求將城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品報監(jiān)管部門備案，并在產(chǎn)品名稱中注明“定制”字樣，在相關(guān)條款或費(fèi)率中列明適用地區(qū)。

也就是說，未來惠民保項目，大家可以直接從產(chǎn)品條款上，是否含有定制字樣進(jìn)行區(qū)分，并了解適用地區(qū)。

其實，近年來一些地區(qū)的惠民保項目，一定程度上彌補(bǔ)了大家對醫(yī)保外費(fèi)用的報銷需求。

比如，“深圳惠民�！睂⑨t(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用保障和住院自費(fèi)合規(guī)藥品及檢驗檢查費(fèi)用保障的免賠額調(diào)降4000元，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2025年，深圳惠民保，參保人數(shù)615萬，再創(chuàng)新高，三年累計超1800萬人次參保。

新規(guī)下發(fā)后，包括前文提到的差異化定價，滿足健康人群和既往癥人群的差異化保障需求。

以及，從銷售環(huán)節(jié)的規(guī)范、條款和創(chuàng)新藥目錄的統(tǒng)一等，將助力“惠民保”可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)為民情懷，突出普惠定位！

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