隨著低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查的普及，“肺結(jié)節(jié)”在體檢報告中的檢出率顯著升高。然而，超過95%的肺結(jié)節(jié)是良性的（如炎癥、結(jié)核、良性腫瘤等）。許多人在投保健康險后被查出肺結(jié)節(jié)，甚至數(shù)年后不幸確診肺癌申請理賠時，卻遭遇保險公司以“投保時未告知肺結(jié)節(jié)”或“屬于既往癥”為由拒賠。這種“一棒子打死”的做法，讓投保人陷入困境。

君審律師事務所長期關注并代理“肺結(jié)節(jié)”相關的保險拒賠糾紛。我們理解肺結(jié)節(jié)人群的擔憂，并具備專業(yè)能力應對保險公司利用肺結(jié)節(jié)進行拒賠的復雜情況，成功幫助客戶在肺癌等嚴重疾病理賠中獲得公正對待。

肺結(jié)節(jié)投保后遭拒賠，保險公司的主要“借口”及問題：

“未如實告知”肺結(jié)節(jié)病史：這是絕對主力拒賠理由。核心爭議點：

詢問的明確性與理解：投保時的健康問卷是否清晰詢問了“肺部結(jié)節(jié)”、“肺部陰影”、“肺部占位”或CT/X光異常？告知的范圍是“所有結(jié)節(jié)”還是僅“被醫(yī)生建議進一步檢查或治療的結(jié)節(jié)”？投保人對“結(jié)節(jié)”的理解是否與保險公司存在差異？

結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要性：投保時未告知的肺結(jié)節(jié)，其大小、形態(tài)（實性、磨玻璃、混合）、數(shù)量、以及當時醫(yī)生的判斷（如Lung-RADS分類，是否建議隨訪、抗炎或穿刺）如何？這些信息是否真的“重要”到足以影響承保決定？保險公司核保實踐中對偶發(fā)、微小結(jié)節(jié)（如<5mm）通常如何處理？>

因果關系證明難題：最大痛點！保險公司如何證明投保后確診的肺癌（尤其是位置不同的癌）是由投保前那個未告知的、可能是良性的肺結(jié)節(jié)發(fā)展而來？這需要極強的醫(yī)學證據(jù)鏈，實踐中幾乎難以確鑿證明。新發(fā)肺癌的可能性更大。

“不可抗辯條款”的適用：保單生效超過2年了嗎？如果是，且無法證明投保人故意欺詐，保險公司通常不能解除合同。

將肺癌認定為“既往癥”：聲稱肺癌是投保前“肺結(jié)節(jié)”發(fā)展的結(jié)果，屬于責任免除范圍。同樣面臨無法證明因果關系的困境。

(較少見) 等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并后續(xù)確診：需明確等待期內(nèi)是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)還是已確診肺癌。

肺結(jié)節(jié)投保后理賠被拒，君審律師如何助您破局？

關鍵證據(jù)收集：

保單合同。

書面拒賠通知書。

投保時健康告知問卷。

投保前所有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的影像學報告（CT報告，特別注意結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、數(shù)量、Lung-RADS分類）及相關病歷記錄（醫(yī)生診斷建議）。證明當時結(jié)節(jié)的性質(zhì)評估。

投保后確診肺癌（或其他肺部疾?。┑耐暾v、病理報告、影像學資料。重點記錄肺癌的位置、類型、分期。

保單生效滿2年的證明（如適用）。

鎖定爭議焦點：明確拒賠是基于“未告知肺結(jié)節(jié)”還是其他原因。

委托君審，專業(yè)應對：

詳細對比投保前結(jié)節(jié)的位置、特征與確診肺癌的位置、特征。位置不同是最有力的反駁點之一。

利用影像學動態(tài)變化（如結(jié)節(jié)穩(wěn)定多年無變化 vs 肺癌新發(fā)快速進展）。

借助權(quán)威胸外科/影像科專家意見，從醫(yī)學角度論證良性結(jié)節(jié)惡變概率極低，當前肺癌更可能是獨立新發(fā)病灶。強調(diào)保險公司負有嚴格的舉證責任，而其通常無法提供確鑿的病理或影像證據(jù)鏈證明直接因果關系。

強調(diào)投保前肺結(jié)節(jié)多為良性、常見、且通常不影響標準體承保的特性。

提供投保時結(jié)節(jié)的詳細醫(yī)學描述（如<6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生建議年度隨訪），論證其惡性風險極低，在核保實務中通常不會導致拒?；蚣淤M。>

引用醫(yī)學指南（如Fleischner Society指南）關于小結(jié)節(jié)管理建議，支持良性可能性大的觀點。

精細化審查告知環(huán)節(jié)：嚴格分析健康問卷對肺部異常的詢問是否具體、無歧義？是否超出了合理詢問范圍（如要求告知所有微小、無臨床意義的結(jié)節(jié)）？投保人的未告知是否存在合理理由？

論證“未告知”非重要事實：

強力擊破“因果關系”：這是案件的核心戰(zhàn)場！君審律師將：

堅決主張“不可抗辯條款”：如保單生效超過2年，立即援引《保險法》第16條第三款，主張保險公司喪失合同解除權(quán)，必須承擔保險責任。

專業(yè)溝通與訴訟：基于詳實的醫(yī)學證據(jù)和法律分析，向保險公司發(fā)出專業(yè)法律意見，指出其拒賠依據(jù)的薄弱甚至荒謬之處。若無法和解，君審律師將代理訴訟，在法庭上圍繞“事實重要性”、“因果關系缺失”、“不可抗辯期”進行充分論證，我們有信心贏得法官支持。

為何“肺結(jié)節(jié)”拒賠案特別需要君審的專業(yè)支持？

精通肺結(jié)節(jié)醫(yī)學知識：了解肺結(jié)節(jié)的分類（實性、亞實性）、Lung-RADS系統(tǒng)、良惡性鑒別要點及隨訪策略。

深研“未告知”與“因果關系”法律實務：掌握此類案件的核心法律爭議點和舉證規(guī)則。

強大的醫(yī)學專家資源：能與胸外科、影像科專家有效溝通合作，獲取專業(yè)醫(yī)學意見支持。

熟悉“不可抗辯條款”在復雜案件中的應用：能在涉及醫(yī)學爭議的案件中有效運用該條款保護客戶。

應對新型拒賠趨勢：了解保險公司針對日益普遍的肺結(jié)節(jié)篩查結(jié)果所采取的核保和理賠策略變化。