三大突破點分析
- Bosniak分級的關(guān)鍵作用 保險公司以未告知腎結(jié)節(jié)拒賠時,法院審查重點:
投保時結(jié)節(jié)若為Bosniak IIF類以下(惡性風(fēng)險<5%),通常不視為重要事實;
當(dāng)前腎癌需達(dá)到Bosniak IV類(惡性概率>90%)才符合重疾定義。
2.隨訪建議的法律意義
若投保前醫(yī)生僅建議“年度復(fù)查”,未要求穿刺或手術(shù):
可主張被保險人無隱瞞故意;
證明結(jié)節(jié)當(dāng)時不具備臨床干預(yù)必要性。
勝訴核心證據(jù)
階段 必備證據(jù)
投保前 Bosniak分級報告、隨訪醫(yī)囑記錄
理賠時 腎癌病理診斷(含F(xiàn)uhrman分級)、增強(qiáng)CT三維重建圖
訴訟中 醫(yī)學(xué)鑒定意見(證明新舊病灶無關(guān)聯(lián))
程序策略
舉證責(zé)任倒置:
依據(jù)《民事訴訟法》第64條,保險公司對“投保前結(jié)節(jié)即惡性腫瘤”承擔(dān)舉證責(zé)任;
條款不利解釋原則:
對“結(jié)節(jié)是否屬告知范圍”存在歧義時,采用有利于被保險人的解釋(《保險法》第30條)。
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