肝源性糖尿病的臨床特征

作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 石翠翠

2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）和肝硬化是兩種常見的慢性疾病，每年分別造成全球500萬人和120萬人死亡。在中國，無論是肝硬化還是糖尿病的發(fā)病率都處于全球中上水平。臨床上，肝硬化合并血糖升高的患者十分常見。由于肝硬化的病因、肝病嚴(yán)重程度和糖尿病診斷方法的差異，文獻(xiàn)報(bào)道的肝硬化患者糖尿病患病率差異較大，介于14%~71%。

2022年8月在《中華肝臟病雜志》《中華糖尿病雜志》上同時(shí)發(fā)表《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理專家共識》。該共識的亮點(diǎn)之一是肯定了“肝源性糖尿病”這一亞型的存在。共識認(rèn)為在臨床上確實(shí)存在肝硬化相關(guān)糖尿病，或稱之為“肝源性糖尿病”的人群。

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什么是肝源性糖尿?。?/strong>

肝臟是攝取、儲存、合成與代謝葡萄糖的主要器官，通過調(diào)節(jié)糖原合成與分解、糖異生等途徑在機(jī)體糖代謝中起著重要的作用，使血糖維持在正常范圍之內(nèi)。因此，各種原因引起肝細(xì)胞損傷時(shí)，糖代謝也會受到影響，特別是肝糖原的正常合成與釋放，這種由慢性肝病基礎(chǔ)發(fā)展而來的DM即肝源性糖尿病。

肝源性糖尿?。╤epatogenous diabetes，HD）主要指除非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病導(dǎo)致的肝硬化，這些患者先有肝硬化，后有糖尿病。

這里需要注意兩點(diǎn)，第一點(diǎn)是發(fā)病順序，先有肝硬化，以后再出現(xiàn)糖尿??；可能是肝硬化3年或5年以后出現(xiàn)血糖升高，達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱之為肝源性糖尿病；第二點(diǎn)是肝硬化的病因不包括NAFLD相關(guān)肝硬化，因?yàn)镹AFLD患者發(fā)生的T2DM由于其發(fā)病機(jī)制和臨床特征的特殊性，分屬于肝硬化合并糖尿病的另外一個(gè)臨床分型，即NAFLD相關(guān)肝硬化合并T2DM。

還需要注意的是，肝源性糖尿病和糖尿病合并肝臟疾病的含義并不相同，肝源性糖尿病患病率偏低，只占所有糖尿病的不到5％，多數(shù)患者在慢性肝病后數(shù)年才表現(xiàn)為糖尿病，和普通糖尿病不同。

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肝源性糖尿病患者的臨床特征

2型糖尿病的典型臨床表現(xiàn)是“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。如果血糖控制不佳可以導(dǎo)致并發(fā)癥，比如視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管疾病等。T2DM患者往往存在超重、久坐的生活方式、糖尿病家族史、年齡＞40歲、高脂血癥、高血壓等危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素引起胰島素抵抗，胰島素分泌降低從而出現(xiàn)高血糖。

與T2DM相比，肝源性糖尿病發(fā)病隱匿，往往沒有明顯的“三多一少”的糖尿病典型癥狀，反而多數(shù)肝源性糖尿病患者由于長期的慢性肝病出現(xiàn)營養(yǎng)不良、納差、乏力、腹脹、惡心、嘔吐等，部分患者還是以心慌、出汗等低血糖表現(xiàn)而就醫(yī)。患者的糖尿病癥狀往往會被慢性肝病的癥狀所掩蓋，因此很難被發(fā)現(xiàn)。有些肝源性糖尿病患者雖然有口渴、多尿癥狀，常常是使用利尿劑所致，多見于肝硬化腹水的患者。該類患者極少發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥，同時(shí)糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥的發(fā)生率也較2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正?；蜉p度升高，而餐后血糖明顯升高為特征。

概括起來，HD的臨床特征為：（1）與肥胖、T2DM家族史等代謝和心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性較低；（2）并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管疾病、糖尿病足、慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)低；（3）高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥少見；（5）易發(fā)生與肝功能受損嚴(yán)重程度相關(guān)的低血糖；（4）肝移植術(shù)后部分患者糖尿病可以緩解。

來自臨床研究的數(shù)據(jù)支持以上的結(jié)論。一項(xiàng)以口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)現(xiàn)，在130例代償期肝硬化患者中，25例有T2DM，28例有HD，36例有糖耐量異常；T2DM患者較HD患者腎損害和T2DM家族史更常見。在乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者中，HD占12.3%。與HD相比，肝硬化合并T2DM患者隱源性肝硬化、腎損害、T2DM家族史、高甘油三酯血癥的比例顯著增高。HD患者主要心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)較T2DM患者顯著降低，可能與HD患者生存時(shí)間短、肝病相關(guān)死亡高有關(guān)。一項(xiàng)對50例HD患者的隨訪研究顯示，只有16%患者有T2DM家族史，8%有視網(wǎng)膜病變，平均隨訪5年后52%患者死亡，死亡原因主要是肝硬化并發(fā)癥，無患者死于心血管疾病。

需要注意的是，肝源性糖尿病和肝硬化合并2型糖尿病是兩個(gè)不同的概念，二者的鑒別要點(diǎn)見表1。

表1 肝硬化合并2型糖尿病與肝源性糖尿病的比較

總體而言，肝源性糖尿病患者的癥狀不典型，發(fā)病隱匿，臨床上易被漏診。因此慢性肝病的患者應(yīng)注意定期監(jiān)測空腹血糖，及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。