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遭遇機(jī)械臂砸傷后，患者的頸椎就像是被攔腰斬?cái)啵绾尉戎?？上海長征醫(yī)院頸椎外科陳華江醫(yī)生還原診療過程。

撰文 |凌駿

從業(yè)近30年，上海長征醫(yī)院頸椎外科病區(qū)主任陳華江教授接診過無數(shù)兇險(xiǎn)的頸椎外傷患者，但稱得上是“身首離斷”的，他還是第一次遇到。

眼前這位患者，幾乎已被宣判“死刑”。影像學(xué)檢查顯示，患者發(fā)生了罕見的大跨度頸椎離斷式脫位，脊髓嚴(yán)重挫傷、關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)撕裂。

“我們查閱了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，都沒見過頸椎分離這么嚴(yán)重的病例，更別提治療后存活的?！标惾A江告訴“醫(yī)學(xué)界”。

據(jù)介紹，若決定手術(shù)，醫(yī)生要面對骨折脫位、椎動(dòng)脈損傷、嚴(yán)重腦脊液漏等眾多不確定因素，并且術(shù)中的諸多難題沒有前例可循，每一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，都可能造成下不了臺(tái)的局面。

如何完成這臺(tái)超高難度的手術(shù)？陳華江教授向“醫(yī)學(xué)界”還原了救治過程。

“身首離斷”，手術(shù)難度堪比登天

今年5月31日，患者張先生不幸被機(jī)械臂砸中后頸部，當(dāng)場跌倒在地，意識(shí)模糊，口鼻腔出血。

由120送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，接診醫(yī)生見他下肢已無法活動(dòng)，立即安排了CT檢查。在檢查途中，張先生出現(xiàn)血壓驟降，醫(yī)生立即予以補(bǔ)液擴(kuò)容，維持血壓。

“當(dāng)拍片結(jié)束返室后，患者又出現(xiàn)了心跳暫停，醫(yī)生行心肺復(fù)蘇約3分鐘后才搶救回來?！标惾A江告訴“醫(yī)學(xué)界”，此時(shí)影像結(jié)果顯示，張先生的頸椎就像是被“身首離斷”，把所有人都驚住了。

之后，張先生被緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至上海長征醫(yī)院。接到患者后，陳華江醫(yī)生迅速聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科組成多學(xué)科專家組，發(fā)起會(huì)診。

“當(dāng)時(shí)若不進(jìn)行手術(shù)，張先生的結(jié)局十分明確?！标惾A江告訴“醫(yī)學(xué)界”，脊髓損傷必然會(huì)逐漸向上蔓延，最終累及呼吸和心血管中樞，造成患者死亡。

但若積極治療，專家組討論認(rèn)為，手術(shù)難度堪比登天。

首先，患者的椎動(dòng)脈已損傷閉塞，極易出現(xiàn)術(shù)中再次大出血。

人共有兩條椎動(dòng)脈，分別位于頸部左右兩側(cè)。CT造影檢查顯示，張先生的右側(cè)椎動(dòng)脈已經(jīng)斷裂，幸運(yùn)的是正好被骨折軟組織移位和血凝塊堵住，椎動(dòng)脈閉塞了。而左側(cè)椎動(dòng)脈遭到牽拉，“就像一根被拉長的細(xì)管”，勉強(qiáng)維持著血供。

“椎動(dòng)脈壓力很高，術(shù)中一旦出現(xiàn)血凝塊掉落或松動(dòng)，幾秒鐘內(nèi)出血量就可達(dá)1000至2000毫升，人可能很快就沒了?！标惾A江說。

CT三維重建提示頸椎離斷部位情況嚴(yán)重復(fù)雜

其次，沒有任何現(xiàn)成的手術(shù)方案可供使用。

據(jù)陳華江介紹，患者頸椎前后的骨和軟組織全斷了，面對如此嚴(yán)重的頸椎骨折脫位，單純的頸椎前路手術(shù)鋼板固定力量有限，需要采用頸椎后路，或前路聯(lián)合后路手術(shù)進(jìn)行復(fù)位固定。

“但張先生受傷部位在頸后部，頸后部皮膚有大面積破損，后路手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)很大。加上離斷的頸椎之間有大量血凝塊和腦脊液，一旦細(xì)菌感染，可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)感染?！标惾A江說。

更棘手的是，張先生還不具備進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查的條件。

“他的傷太重了，連完善檢查都存在極大的生命安全風(fēng)險(xiǎn)，稍一挪動(dòng)身體，他的血壓就掉到50以下，連基本生命體征都難以維持穩(wěn)定。”

這也意味著，若要開展手術(shù)，術(shù)前陳華江和團(tuán)隊(duì)無法知曉受傷部位的全貌，面對如此嚴(yán)重的損傷，在手術(shù)臺(tái)上也只能是“走一步、看一步”。

挑戰(zhàn)“不可能”

“不管怎么樣，哪怕只有一線生機(jī)，我們也愿意嘗試，不能讓孩子沒有父親。”陳華江告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是患者家屬術(shù)前的請求，也讓多學(xué)科團(tuán)隊(duì)最終決定放手一搏。

術(shù)前，袁文教授、陳華江教授、王新偉教授、曹鵬教授及急救科李問放主任、麻醉科袁紅斌主任、付海龍副主任組織多次會(huì)診，完善方案，確保手術(shù)開展。

陳華江教授首創(chuàng)性地提出了——“衛(wèi)星鋼板輔助分步復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。這是一種全新的頸椎前路復(fù)位方案，相當(dāng)于結(jié)合現(xiàn)有材料、術(shù)式后的一種組合式創(chuàng)新，能為這一例極度不穩(wěn)定的患者，提供一次性前路頸椎復(fù)位并重建充分的穩(wěn)定性。

“之所以此前沒有人提出或嘗試過這種方案，是因?yàn)楦緵]有那么嚴(yán)重的病例需要用到。即便有，也基本都直接使用后路手術(shù)了?！标惾A江告訴“醫(yī)學(xué)界”。

有了大致的手術(shù)方案，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)也通過進(jìn)一步地細(xì)致評估，針對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種極端風(fēng)險(xiǎn)，如難以控制的大出血、循環(huán)崩潰、腦灌注不足等，制定了詳盡的應(yīng)急預(yù)案和手術(shù)路線圖。

6月18日13時(shí)，手術(shù)正式開始，在打開并分離患者頸椎前側(cè)軟組織后，發(fā)現(xiàn)頸部有大量淤血腫塊，椎前筋膜也全部鼓起，“由于它們阻礙了手術(shù)視野，一時(shí)難以判斷下方是什么部位或組織?！标惾A江說。

陳華江教授、王新偉教授與麻醉科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)同完成手術(shù)

為此，陳華江先用一根針緩慢進(jìn)行嘗試，明確腦脊液和血凝塊，并仔細(xì)清除，完全離斷的兩段頸椎也隨即暴露在視野中。

“由于兩節(jié)椎體分離得非常遠(yuǎn)，我們先想辦法盡量靠攏，然后清理掉椎間盤的殘?jiān)?。”陳華江說，在復(fù)位的過程中，他先在上端椎體打入了椎體釘，術(shù)者與助手則通過反向使用撐開器，牽拉撬撥等多種方式，最終將兩節(jié)分離椎體 壓緊。

在助手的輔助下，陳華江迅速使用了兩塊衛(wèi)星鋼板，將上下兩節(jié)椎體進(jìn)行固定，隨后，他又在脫位節(jié)段置入了兩枚融合器進(jìn)行加固。

團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性應(yīng)用“衛(wèi)星鋼板”固定技術(shù)，為重建的頸椎提供了超強(qiáng)穩(wěn)定性

陳華江表示，雖然整體思路清晰，但術(shù)中要在哪里固定螺釘、椎體能否固定牢靠等，沒有先例可參考，完全依賴既往經(jīng)驗(yàn)積累下的實(shí)時(shí)判斷。

此外，在如此狹小的空間進(jìn)行復(fù)雜的復(fù)位操作，“看著只是在動(dòng)骨頭，其實(shí)周邊的血管、神經(jīng)都會(huì)受到拉扯。這也要求我們要‘膽大心細(xì)’，既要避免二次損傷，還得追求操作成功率。如果一兩次復(fù)位不成，反復(fù)嘗試，血管受累破裂，很快出血就會(huì)遮蓋操作視野?！标惾A江說。

幸運(yùn)的是，在陳華江團(tuán)隊(duì)細(xì)致的操作下，所有此前擔(dān)心的意外都沒有發(fā)生。

歷時(shí)約3小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，張先生約2.4至2.6厘米寬的椎體上，被植入了兩塊鋼板和兩塊融合器，不僅實(shí)現(xiàn)了完全的解剖復(fù)位，也避免了傳統(tǒng)前路手術(shù)中，術(shù)后萬一脫位，還得再做后路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后當(dāng)天，張先生便脫離了升壓藥，生命體征維持穩(wěn)定。同時(shí)，在ICU團(tuán)隊(duì)的精心照護(hù)下，他的呼吸功能也逐步改善，呼吸機(jī)參數(shù)越調(diào)越低，肺部沒有出現(xiàn)明顯的感染。

“目前，張先生已順利出院，在家鄉(xiāng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。最長一次，他能夠脫離呼吸機(jī)長達(dá)36小時(shí)，上肢和肩部能運(yùn)動(dòng)且仍在持續(xù)恢復(fù)中?！标惾A江說。

向“無人區(qū)”進(jìn)發(fā)

據(jù)陳華江介紹，此次成功救治的消息傳開后，他和團(tuán)隊(duì)收到了來自全國各地醫(yī)生的問詢信息。

“他們表示從未見過這樣的患者，想知道具體的救治細(xì)節(jié)，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。很多國內(nèi)著名的脊柱外科前輩也紛紛點(diǎn)贊，認(rèn)為非常罕見，難度極大。”陳華江說。

事實(shí)上，某種程度而言，張先生也算是“幸運(yùn)”的。

“他的右側(cè)椎動(dòng)脈斷裂，無法修復(fù)，而椎動(dòng)脈是大腦的主要血供來源，對于大多數(shù)人，僅剩下左側(cè)椎動(dòng)脈，極易發(fā)生腦梗等不良事件。但張先生正好能耐受較差的血供條件，這給我們的成功救治奠定了客觀基礎(chǔ)。”陳華江說。

但更多的則是依賴于團(tuán)隊(duì)在過去幾十年間，治療各類復(fù)雜危重患者所積累的經(jīng)驗(yàn)。

上海長征醫(yī)院脊柱外科作為國內(nèi)頂尖的脊柱疾病診療中心，從20世紀(jì)70年代中期開始，就以頸椎病臨床研究為起點(diǎn)，對頸椎傷病發(fā)病機(jī)理和手術(shù)療法進(jìn)行了廣泛研究。

在歷任骨科科主任、脊柱外科學(xué)科帶頭人的帶領(lǐng)下，近年來科室每年脊柱外科手術(shù)量在1萬4千例以上，并建立了特色的脊柱脊髓傷病診療體系，不僅臨床救治優(yōu)良率達(dá)到世界一流水平，也為我國脊柱外科培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的學(xué)科人才。

陳華江表示，脊柱外科，尤其是頸椎外科總是充滿風(fēng)險(xiǎn)。很多時(shí)候，都需要醫(yī)生在面對“不可能時(shí)”挺身而出，為患者爭取生存的機(jī)會(huì)。

而經(jīng)此一例，針對未來可能遇到的類似危重創(chuàng)傷，陳華江和團(tuán)隊(duì)也積累了更多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和思路。他表示，團(tuán)隊(duì)還將繼續(xù)向頸椎外科的“無人區(qū)”進(jìn)發(fā)，不斷挑戰(zhàn)技術(shù)的極限。

（封面圖與本文無關(guān)）

本文來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：葉子

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