長(zhǎng)期以來(lái)，淋巴結(jié)在惡性腫瘤治療中被視為腫瘤轉(zhuǎn)移的“幫兇”，手術(shù)中“逢結(jié)必清”曾是許多癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。但是隨著免疫治療的興起和腫瘤微環(huán)境研究的深入，淋巴結(jié)在腫瘤免疫中的角色正在被重新定義——它不僅是腫瘤轉(zhuǎn)移的前哨，還可能是抗腫瘤免疫反應(yīng)的樞紐。這一認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，正推動(dòng)著腫瘤外科從“廣泛清掃”向“精準(zhǔn)保留”的變革。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴結(jié)是腫瘤轉(zhuǎn)移的“罪魁禍?zhǔn)住保?strong>淋巴結(jié)作為淋巴系統(tǒng)的關(guān)鍵樞紐，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是癌細(xì)胞脫離原發(fā)灶后最先定居的部位。因此，手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)（如乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)、胃癌的胃周淋巴結(jié)）被廣泛采用，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。病理學(xué)檢查淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是癌癥分期的核心標(biāo)準(zhǔn)（如TNM分期），例如結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量直接影響術(shù)后輔助化療決策。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者通常需行淋巴結(jié)清掃。部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)富含調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）、髓源抑制細(xì)胞（MDSC）等免疫成分，形成了冷腫瘤微環(huán)境，阻礙免疫治療。因此，切除這些淋巴結(jié)可能減少全身免疫抑制，提高治療效果。

2023年3月，Cell雜志發(fā)表題為Dynamic CD8+ T cell responses to cancer immunotherapy in human regional lymph nodes are disrupted in metastatic lymph nodes的研究論文，發(fā)現(xiàn)免疫治療有效的 T 細(xì)胞主要來(lái)源于淋巴結(jié)。而且淋巴結(jié)是初始 T 細(xì)胞接觸腫瘤抗原、分化為效應(yīng) T 細(xì)胞（如CTL）的關(guān)鍵場(chǎng)所。若廣泛清掃，可能削弱全身免疫應(yīng)答。這可能顛覆了傳統(tǒng)認(rèn)知，提示淋巴結(jié)有時(shí)并非腫瘤轉(zhuǎn)移的罪魁禍?zhǔn)祝赡苁强鼓[瘤免疫反應(yīng)的策源地。

研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑的作用依賴于淋巴結(jié)內(nèi)抗原呈遞細(xì)胞（APC）激活 T 細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，保留淋巴結(jié)的小鼠對(duì)免疫治療響應(yīng)更佳。部分淋巴結(jié)雖含少量癌細(xì)胞，但尚未形成免疫抑制環(huán)境。通過納米疫苗、溶瘤病毒或CAR-T局部遞送，可將其轉(zhuǎn)化為免疫激活節(jié)點(diǎn)，而非盲目切除。

臨床決策上，需要精準(zhǔn)分層，個(gè)體化治療。應(yīng)切除的情況：①明確轉(zhuǎn)移 + 高度免疫抑制：如病理證實(shí)轉(zhuǎn)移且微環(huán)境富集Treg/MDSC，清掃可減少腫瘤負(fù)荷。②高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如哨兵淋巴結(jié)陽(yáng)性）：部分癌種（如黑色素瘤）需結(jié)合分子亞型決定是否清掃。應(yīng)保留的情況：①未轉(zhuǎn)移 + 擬行免疫治療：保留淋巴結(jié)以維持 T 細(xì)胞儲(chǔ)備，增強(qiáng)抑制劑療效。②轉(zhuǎn)移少且微環(huán)境可調(diào)節(jié)：通過放療或局部免疫治療控制，避免手術(shù)損傷免疫網(wǎng)絡(luò)。有爭(zhēng)議的情況：①甲狀腺癌：預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃未改善生存，卻增加甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)。②乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性：部分研究顯示，聯(lián)合免疫治療時(shí)，不清掃腋窩淋巴結(jié)不影響生存。

https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.643291

未來(lái)需要超越“切與不切”的二元思維。結(jié)合微環(huán)境精準(zhǔn)分型，通過單細(xì)胞測(cè)序、PET-CT或液體活檢識(shí)別淋巴結(jié)的免疫特征（“熱”vs.“冷”），指導(dǎo)手術(shù)決策。淋巴結(jié)靶向治療，比如納米顆粒遞送，將免疫激動(dòng)劑（如IL-2、CD40抗體）精準(zhǔn)輸送至淋巴結(jié)；或者原位疫苗，瘤內(nèi)注射TLR9激動(dòng)劑等，激活淋巴結(jié)內(nèi) T 細(xì)胞應(yīng)答。再者，手術(shù)或者免疫聯(lián)合優(yōu)化，探索新輔助免疫治療+有限清掃模式，例如黑色素瘤術(shù)前PD-1治療可縮小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，降低清掃范圍。肺癌免疫治療后的降期手術(shù)中，部分患者可避免縱隔淋巴結(jié)清掃。

芒果之見：淋巴結(jié)在腫瘤免疫中扮演著復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的角色，既是轉(zhuǎn)移的“潛在通路”，也是免疫防御的“關(guān)鍵堡壘”。未來(lái)治療需基于分子檢測(cè)和微環(huán)境分析，在“減瘤”與“保免疫”間尋找平衡。“精準(zhǔn)清掃”或“功能改造”，而非“一刀切”，或許將成為腫瘤外科新范式。最終目的是讓淋巴結(jié)從腫瘤幫兇轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖呙擞?，最大化患者的長(zhǎng)期生存獲益。