在各地經(jīng)歷幾年的醫(yī)保支付方式改革后，全國范圍內(nèi)的按病種付費(fèi)文件正式下發(fā)了。

來源｜據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)編輯

在各地經(jīng)歷幾年的醫(yī)保支付方式改革后，全國范圍內(nèi)的按病種付費(fèi)文件正式下發(fā)了。

8月15日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》的通知，通知明確，為推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，制定該管理辦法。

國家醫(yī)保局表示，近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過六年時間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。

但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用，國家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

管理辦法提到的按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的病種分組，通知也進(jìn)行了明確。由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整國家版病種分組方案根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需要，收集匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證，征求相關(guān)部門意見后，形成病種分組方案。

省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅(jiān)持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規(guī)則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際形成本地DRG細(xì)分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實(shí)現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。

病種分組也會建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。通知明確，國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實(shí)際，及時調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時調(diào)整。

辦法還單列出了特例單議章節(jié)。明確醫(yī)保部門建立特例單議機(jī)制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。