講者：鄭秀

審核：王一同

為了讓專業(yè)護理經(jīng)驗“走進”千家萬戶，“與癌共舞”論壇與航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學團隊合作推出“居家護理全攻略”系列直播。7月31日，在該系列直播的第九場“老年腫瘤患者的綜合評估與護理策略”活動中，主持人航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學科王一同教授介紹，在腫瘤患者群體中，老年朋友其實占了相當大的比例。與年輕患者相比，老年腫瘤患者往往面臨更復雜的挑戰(zhàn)：身體機能衰退、慢性病共存（如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病）、藥物相互作用風險增加……這就使得他們的病情更為復雜，治療和護理過程中既要關(guān)注腫瘤的控制，又要兼顧基礎(chǔ)病的管理，稍有疏忽就可能引發(fā)連鎖反應。

此次直播特別邀請?zhí)匮?strong>航天中心醫(yī)院主管護師鄭秀，圍繞“老年腫瘤患者的綜合評估與護理策略”進行深入科普，并針對患者常見誤區(qū)和疑惑進行解答，助力老年患者在家也能得到科學、細致的照護。

科普講解

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口已達2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.91億，占13.50%。與2010年相比，這兩個年齡段的人口比重分別上升了5.44和4.63個百分點。更值得關(guān)注的是，預計2021到2025年，我國60歲及以上人口每年將增長約1000萬，到2035年，這一比例甚至可能超過30%。

人口老齡化的加劇，直接帶來了腫瘤發(fā)病率的上升。數(shù)據(jù)表明，年齡結(jié)構(gòu)的變化是腫瘤發(fā)病率變化的決定性因素，65 歲以上群體占腫瘤發(fā)病群體的一半以上，平均年齡每增加1歲，惡性腫瘤發(fā)病率就會上升約11.44例/10 萬。在全球范圍內(nèi)，每十位因腫瘤死亡的老年人中，就有三位是中國老人，中國占全球老年（≥60歲）惡性腫瘤死亡人數(shù)的28.5%，老年腫瘤已成為我國嚴峻的公共衛(wèi)生問題。

老年腫瘤的獨特特點

老年腫瘤的病理特點頗具獨特性。從腫瘤生物學特性來看，大部分老年患者的腫瘤侵襲性會隨著衰老而下降，病程發(fā)展相對緩慢，治療后的生存期也相對較長。但與此同時，老年患者對抗腫瘤治療的耐受性明顯降低，副作用也更大。這是因為老年人肝臟代謝酶活性下降、腎小球濾過率降低，導致化療藥物清除率下降；骨髓造血功能減弱，使得化療后骨髓抑制的發(fā)生率增加，恢復也更慢；心臟儲備功能降低，對輸液量及缺氧更為敏感；神經(jīng)元和神經(jīng)束的減少，還會讓他們對化療的神經(jīng)毒性更易感。

此外，老年腫瘤患者中認知障礙、營養(yǎng)不良的發(fā)生比例更高，而這些情況又與死亡率升高密切相關(guān)。值得注意的是，老年人群的異質(zhì)性非常明顯，不能僅以年齡來判斷治療與否。高齡不應單獨成為排除有效治療的唯一標準，只要提供足夠的支持性治療，體能狀態(tài)良好的老年患者完全可以像年輕患者一樣耐受常用化療方案。當然，正確選擇患者是實施有效和安全癌癥治療的關(guān)鍵，應避免那些會降低生活質(zhì)量且無顯著生存益處的治療。

老年腫瘤患者的綜合評估

老年綜合評估是現(xiàn)代老年醫(yī)學的核心技術(shù)之一，也是老年醫(yī)學科的特色技術(shù)。它采用多學科方法，對老年人的生理、心理、認知狀態(tài)、功能狀態(tài)以及社會環(huán)境等進行全面評估，再根據(jù)評估結(jié)果制定治療計劃，目的是維持和改善老年人的健康狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

其評估內(nèi)容十分廣泛，涵蓋一般情況、軀體功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、衰弱、肌少癥、疼痛、共病、多重用藥、睡眠障礙、視力障礙、聽力障礙、口腔問題、尿失禁、壓瘡、社會支持、居家環(huán)境等多個方面。如今，CGA 的應用已不局限于老年醫(yī)學科，在老年腫瘤患者、老年手術(shù)患者、老年心血管疾病患者等?？圃u估中也發(fā)揮著重要作用。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和國際老年腫瘤學會（SIOG）一致推薦將CGA納入老年腫瘤患者評估的核心，因為全面的CGA評估和管理能顯著改善老年腫瘤患者的預后。早在2005年，NCCN就出版了老年腫瘤患者治療指南，我國也于2017年成立了中國老年腫瘤學會，旨在規(guī)范老年腫瘤患者的診治。不過，目前CGA的具體內(nèi)容尚未達成共識，且由于資源缺乏，其在我國的開展尚處于起步階段，面臨著缺乏規(guī)范化和專業(yè)人員執(zhí)行的困境。

對老年腫瘤患者進行CGA評估，主要有以下幾方面目的：

第一，它能識別老年問題，預測不良事件和放化療毒副作用。研究發(fā)現(xiàn)，CGA能發(fā)現(xiàn)70%傳統(tǒng)腫瘤評估未能識別的老年問題，如失能、跌倒、抑郁、認知、營養(yǎng)問題等。其中，功能狀態(tài)、抑郁、營養(yǎng)是老年腫瘤患者死亡的獨立預測因素；而營養(yǎng)不良、認知受損、衰弱則是化療不耐受的獨立因素，與放化療后死亡率增加相關(guān)?；贑GA開發(fā)的化療風險預測工具CRASH/CARG，以及在放療老年患者中連續(xù)應用的監(jiān)測，都為臨床風險評估提供了有力支持。

第二，以CGA指導的針對性干預與腫瘤治療并行，可改善預后。對CGA發(fā)現(xiàn)的老年問題進行干預，能提高患者對抗腫瘤治療的耐受性，降低不良預后。例如，研究顯示結(jié)直腸癌老年患者在化療期間接受CGA及指導性干預后，其總生存期（mOS）較常規(guī)組延長，生活質(zhì)量也明顯提高，中醫(yī)藥在其中是重要的干預手段之一。

第三，CGA可用于風險分層，幫助臨床決策，制定個體化治療方案。它能有效識別適合接受放化療的老年患者，研究顯示適合放化療的非小細胞肺癌（NSCLC）老年患者，其總生存期明顯高于不適合者，但高衰弱評分會導致生存時間縮短和毒副反應增加。還有數(shù)據(jù)表明，33% 的老年肺癌患者治療決策會因 CGA 結(jié)果而改變。據(jù)此，臨床上通常建議：功能良好者可接受常規(guī)治療；功能部分受損者應實施個體化治療，并給予適當支持治療；功能重度損傷者則只能接受支持治療。

第四，CGA在老年腫瘤患者手術(shù)治療中也有重要應用。年齡并非預測手術(shù)風險的可靠指標，而CGA有助于預測手術(shù)相關(guān)不良結(jié)局，如術(shù)后并發(fā)癥、住院時間延長、再入院及出院后入住養(yǎng)老院風險等。研究發(fā)現(xiàn)，工具性日常生活能力（IADL）和日常生活能力（ADL）下降、認知受損和衰弱與術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)；IADL 下降、衰弱和認知減退會使術(shù)后并發(fā)癥風險增加 50%，并明顯延長住院時間。此外，術(shù)后譫妄是老年患者常見的嚴重外科并發(fā)癥，術(shù)前CGA顯示認知受損、有跌倒史、IADL依賴、共病指數(shù)高的患者，其術(shù)后譫妄風險更高。

老年腫瘤患者CGA的具體內(nèi)容

老年腫瘤患者的 CGA 評估內(nèi)容豐富，可分為多個維度：

老年腫瘤患者綜合評估的主要內(nèi)容

在軀體評估方面，包括體力狀況評估（采用卡氏功能狀態(tài)評分KPS）、日常生活功能評估（日常生活能力ADL、工具性能力IADL）、營養(yǎng)狀況評估（微型營養(yǎng)評估簡表MNA-SF、患者主觀整體評估PG-SGA），以及跌倒與活動能力評估（Morse 跌倒風險評估量表、起立-行走試驗TUG）。

精神心理評估則涵蓋抑郁評估（老年抑郁量表簡版GDS-15、患者健康問卷PHQ-9）、焦慮評估（老年焦慮量表GAI、漢密爾頓焦慮量表 HAMA）、認知功能評估（簡易精神狀態(tài)檢查 MMSE、蒙特利爾認知評估MoCA），以及臨終心理狀態(tài)評估（恐懼疾病進展量表FLIC、生活質(zhì)量核心問卷-社會心理模塊EORTC QLQ-SWB32）。

生活質(zhì)量評估常用的工具包括歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-C30）、癌癥治療功能評價系統(tǒng)-通用版（FACT-G）、老年癌癥患者生活質(zhì)量問卷（QLQ-AGE），以及世界衛(wèi)生組織老年生活質(zhì)量量表（WHOQOL-OLD）。

社會支持評估主要借助社會支持評定量表（SSRS），評估客觀支持（如照護者數(shù)量）、主觀支持（如情感安慰）及支持利用度，以指導社工介入；通過 Zarit 護理負擔量表（ZBI）評估家庭照護者的生理、心理負擔，預防照護者負擔過重，優(yōu)化照護資源分配；利用 HOME 安全評估量表（簡化版）評估居家環(huán)境（如扶手、防滑、照明）對老年腫瘤患者（尤其活動受限者）的安全性，指導環(huán)境改造。

醫(yī)療評估涉及共病評估（查爾森共病指數(shù) CCI、老年共病指數(shù) ACCI）、用藥安全評估（老年人不適當用藥目錄Beers 標準、STOPP/START標準），以及患者的治療意愿與決策能力。

需要強調(diào)的是，CGA是老年醫(yī)學的關(guān)鍵技術(shù)，在實際應用中，可根據(jù)自身條件、所面向老年人群的需求以及能否讓該人群獲益，靈活選擇實施流程與內(nèi)容。其根本目的是從老年腫瘤醫(yī)學的角度發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，而非單純的評估。

老年腫瘤患者精細化管理

在全面評估的基礎(chǔ)上，對老年腫瘤患者進行精細化管理，是改善其生活質(zhì)量、提高治療效果的關(guān)鍵。這涉及癥狀管理、化療期護理、功能維護與康復、心理社會支持及隨訪等多個環(huán)節(jié)。

老年腫瘤患者常伴隨多種癥狀，有效的癥狀管理能極大減輕他們的痛苦：疼痛護理是重中之重，臨床常用數(shù)字評價量表（NRS）進行疼痛評估，藥物治療遵循三階梯給藥原則，同時可配合音樂療法、正念減壓療法等非藥物護理方式。營養(yǎng)支持也不可或缺，包括口服營養(yǎng)補充、飲食調(diào)整以及腸內(nèi)營養(yǎng)護理等，以改善患者的營養(yǎng)狀況，增強其免疫力。針對患者常見的疲乏無力，可制定 “能量守恒計劃”，記錄每日乏力程度，合理安排活動與休息。對于睡眠障礙，則建議患者睡前 1 小時關(guān)閉電子設(shè)備，溫水泡腳，同時護理人員應避免在夜間頻繁叫醒患者，以保證其充足睡眠。

化療是腫瘤治療的重要手段，但對老年患者而言，化療期的護理尤為關(guān)鍵：在靜脈通路護理上，優(yōu)先選擇經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC），每日評估穿刺點情況，每周維護1次，以減少感染風險。胃腸道反應管理需提前干預，化療前30分鐘推注止吐藥，同時指導患者少量多餐，避免食用油膩食物，減輕惡心嘔吐等不適。毒副反應預防方面，骨髓抑制時要密切監(jiān)測血常規(guī)，當中性粒細胞＜1.5×10?/L 時，需實施保護性隔離，預防感染。皮膚黏膜損傷防護也不容忽視，口腔護理需每日2次含漱，使用軟毛牙刷；肛周護理則要在便后用溫水清洗，防止皮膚黏膜受損。

根據(jù)患者的功能狀態(tài)不同，進行針對性的功能維護與康復訓練：對于輕度依賴的患者，護理人員可協(xié)助完成復雜動作，鼓勵其自主洗漱，以維持基本生活能力。中度依賴的患者則需制定階梯式訓練表，從協(xié)助穿衣逐步過渡到獨立穿衣，循序漸進地提高其自理能力。而對于重度依賴的患者，需進行全協(xié)助護理，重點預防廢用綜合征，每日進行 3 次被動關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

老年腫瘤患者的心理社會需求同樣重要，良好的心理支持能幫助他們更好地應對疾病：在情緒干預方面，對于有抑郁/焦慮情緒的患者，可采用認知行為療法，每周2次，幫助糾正負性認知；開展敘事護理，鼓勵患者講述人生故事，制作 “生命紀念冊”，增強其生命意義感；對于臨終患者，要耐心傾聽他們的恐懼，協(xié)助完成心愿，如聯(lián)系遠方親人進行視頻見面。

同時，要為家庭照護者提供支持，包括介紹“老年腫瘤互助群”“喘息服務(wù)”等資源；開展自我關(guān)懷培訓，如“正念呼吸”訓練，每周1次，幫助照護者緩解壓力；進行癥狀識別培訓，使其能識別藥物過量等緊急情況；開展基礎(chǔ)護理培訓，內(nèi)容包括喂食、翻身、用藥記錄等，提升照護能力。

患者出院后，隨訪支持是延續(xù)護理的重要環(huán)節(jié)：電話隨訪需在出院1周內(nèi)進行，了解患者的癥狀、用藥和日常生活活動（ADL）情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導。家庭訪視則在2周后進行，評估居家環(huán)境的安全性，如地面防滑、扶手安裝等情況，確?；颊呔蛹野踩?。此外，還可通過共享護理計劃，對接社區(qū)護士，共享護理方案，如安排社區(qū)護士每周3次上門換藥，為患者提供持續(xù)的護理服務(wù)。

老年腫瘤患者的照護是一項系統(tǒng)工程，從綜合評估到精細化管理，每一個環(huán)節(jié)都承載著對生命的尊重與關(guān)懷。通過科學、全面的評估和個性化的護理干預，我們能夠幫助老年腫瘤患者更好地應對疾病，提高生活質(zhì)量，讓他們在人生的晚年感受到更多的溫暖與尊嚴。

答疑解惑

問：老年腫瘤患者常合并高血壓，化療、放療可能會導致血壓波動，甚至引發(fā)腦血管意外，在護理中如何預防和緊急處理這種情況？

鄭秀：對于這一問題，首先要強調(diào)預防的重要性。放化療可能影響患者血壓，例如化療藥物中的鉑類藥物、抗血管生成藥物，以及放療對血管的刺激，都可能導致血壓變化。在日常生活中，預防需從以下幾方面著手：

一是加強監(jiān)測。放化療前需監(jiān)測基礎(chǔ)血壓，治療期間每天至少監(jiān)測兩次，可固定在早上起床后和晚上睡覺前，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)血壓波動，應及時向醫(yī)生反饋。

二是規(guī)范用藥。降壓藥必須按時服用，即便放化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，也不能隨意停藥；若服藥后嘔吐，需及時補服。同時，要留意腫瘤治療藥物與降壓藥之間的相互作用，比如使用抗血管生成藥時，可能需要調(diào)整降壓藥劑量，此時需及時與主管醫(yī)生溝通。

三是注重生活管理。飲食上堅持低鹽飲食，每日鹽攝入量不超過5克，減少腌制食品的食用；保證充足睡眠，盡量不熬夜；避免突然用力或情緒波動，像搬重物、排便用力等行為都可能導致血壓驟升，需加以避免。

若做好上述預防措施后，仍出現(xiàn)血壓異常，需進行緊急處理：當居家測量血壓超過180/110毫米汞柱，且患者伴有頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀時，應立即讓患者臥床，將頭部稍抬高，舌下含服硝苯地平等短效降壓藥，同時緊急呼叫救護車。若出現(xiàn)血壓低于90/60毫米汞柱，且伴有心慌、出冷汗等癥狀，需讓患者平臥并適當抬高下肢，以促進血液回流，同時停用降壓藥，及時聯(lián)系醫(yī)生，必要時送醫(yī)救治。

綜上，預防是應對該問題的關(guān)鍵，過程中需加強血壓監(jiān)測、規(guī)范用藥、注意生活細節(jié)，出現(xiàn)異常情況時務(wù)必及時就醫(yī)。

問：老年腫瘤患者合并慢性心衰，如果在治療中出現(xiàn)心衰加重等表現(xiàn)時，護理上有哪些針對性的處理策略？

鄭秀：對于這一問題，首先要快速識別心衰加重的信號。當患者出現(xiàn)夜間突然憋醒、平躺時呼吸困難需被迫坐起、下肢水腫從腳踝蔓延至小腿、尿量較前一天減少1/3以上、乏力加重以及咳嗽伴泡沫痰等癥狀時，可能提示心衰加重。

若出現(xiàn)上述癥狀，需采取以下針對性處理策略：

一是體位與氧療調(diào)整。立即讓患者采取半坐位，若臥床則將床頭抬高30至45度，以減少血液回流入心臟，減輕心臟負擔。若患者出現(xiàn)口唇發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，可采用鼻導管進行低流量吸氧，流量控制在2至3升/分，避免高流量吸氧抑制呼吸。

二是液體與飲食管理。暫停口服補液，記錄每小時尿量，若每小時尿量少于30毫升，需及時告知醫(yī)生。飲食上嚴格限鹽，每日鹽攝入量小于3克，避免食用湯粥類食物，以減少水鈉潴留。

三是藥物監(jiān)護。按醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），同時密切觀察患者尿量及電解質(zhì)變化，警惕低鉀導致的乏力或心律失常。暫?？赡芗又匦乃サ乃幬铮绶晴摅w類止痛藥、某些化療輔助藥等，如需使用需經(jīng)醫(yī)生評估。

四是病情監(jiān)測與聯(lián)動。若患者心率大于100次/分、出現(xiàn)血壓下降或意識模糊，需立即呼叫醫(yī)護人員。日常督促患者固定時間測量體重，若體重增加1到2千克，可能提示存在水鈉潴留，需引起重視，這是早期發(fā)現(xiàn)心衰變化的簡便方法。

總之，在護理此類患者時，需做到細致觀察、快速干預與及時溝通，在抗腫瘤治療與心衰管理中找到平衡，確保患者生命體征穩(wěn)定。

問：腫瘤患者使用激素（如地塞米松）時可能導致血糖波動，尤其是老年患者，在日常護理中如何協(xié)調(diào)降糖方案？血糖監(jiān)測方面有哪些建議？

鄭秀：地塞米松等激素可能導致腫瘤患者血糖波動，在協(xié)調(diào)降糖方案時，需注重用藥調(diào)整的超前性。在使用激素前，應先評估患者的基礎(chǔ)血糖水平。若患者原本服用口服降糖藥，可在醫(yī)生指導下提前增加劑量或更換為胰島素等。在激素使用過程中，需根據(jù)激素劑量調(diào)整降糖方案；當激素減量時，也應相應減少降糖藥劑量，以防止低血糖發(fā)生。

同時，需注重降糖藥與飲食的聯(lián)動。飲食與血糖密切相關(guān)，老年患者不應因擔心高血糖而過度節(jié)食，需在保證充足營養(yǎng)的前提下，按每公斤體重 20到30千卡供給主食?？捎秒s糧替代部分精米白面，例如采用1/3米飯加1/3燕麥的搭配，以減緩血糖上升速度。若出現(xiàn)餐后高血糖，可在餐前 15 分鐘服用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），輔助控制餐后血糖峰值，且不會增加低血糖發(fā)生風險。

在血糖監(jiān)測方面，需進行分階段監(jiān)測。激素使用初期（一到兩周內(nèi)），可每日監(jiān)測四次，包括空腹及三餐后兩小時血糖，重點關(guān)注激素作用的高峰時段，例如早晨使用激素時，需監(jiān)測午餐前后血糖。當血糖穩(wěn)定且連續(xù)三天達標后，可減少監(jiān)測頻次，改為每日兩次（空腹及隨機一次），以避免過度監(jiān)測增加患者負擔。此外，在激素減量或停藥后，仍需監(jiān)測一到兩周，防止血糖出現(xiàn)反跳性降低。

總之，核心原則是激素劑量調(diào)整時，降糖方案需同步調(diào)整，同時通過精準監(jiān)測捕捉血糖波動規(guī)律，在控制高血糖與避免低血糖之間找到平衡，保障老年腫瘤患者在激素使用期間的安全。

問：針對老年腫瘤患者的惡心嘔吐癥狀護理，除了藥物干預，還有哪些結(jié)合老年人生活習慣的非藥物緩解方法？

鄭秀：結(jié)合老年人的消化特點，飲食調(diào)整是重要的非藥物緩解方法。需堅持少量多餐，每日分為五到六餐，每餐量減半，避免空腹或過飽引發(fā)惡心?；煯斕炜商崆耙恍r進食，或治療后延遲兩小時再進食，以避開藥物作用高峰。飲食選擇上，盡量以溫和、易消化的食物為主，如小米粥、爛面條、豆腐羹等，同時避免過燙食物，防止刺激胃黏膜。若患者出現(xiàn)厭油癥狀，烹飪方式可采用清蒸或水煮，替代油炸。

環(huán)境與體位的調(diào)整也不可或缺，需減少感官刺激，營造低刺激的進食環(huán)境。保持房間通風，避免油煙、香水味等異味干擾；進食時關(guān)掉電視，減少聲光刺激。

此外，結(jié)合老年人的生活規(guī)律，通過心理調(diào)節(jié)與分散注意力緩解癥狀。當惡心感出現(xiàn)時，可引導患者參與一些輕松的活動，如翻看老照片、聽感興趣的音頻等，轉(zhuǎn)移注意力；也可進行穴位輔助按摩。

總之，非藥物緩解需與藥物干預相結(jié)合，根據(jù)老年人的耐受程度循序漸進地調(diào)整，避免因強迫執(zhí)行引發(fā)抵觸情緒。

王一同 教授

航天中心醫(yī)院

老年醫(yī)學一科 醫(yī)師

中國老年學和老年醫(yī)學學會老年綜合評估分會委員

北京醫(yī)學獎勵基金會肺癌醫(yī)學青年專家委員會委員

鄭秀 主管護師

航天中心醫(yī)院

老年醫(yī)學一科主管護師、護理學碩士

北京護理學會院感專業(yè)委員會青年委員

中國老年學和老年醫(yī)學學會老年綜合評估分會委員

腫瘤護理專業(yè)委員會會員

主持并結(jié)題院級課題一項；參與首都衛(wèi)生發(fā)展科研項目1項；發(fā)表中英文文章多余篇。

2020年N0-N1級“三基三嚴”理論考核個人優(yōu)勝獎；2022年度、2024年度航天中心醫(yī)院“512護士節(jié)愛心天使“；2022年航天中心醫(yī)院護理教師講課比賽二等獎；2022年、2023年航天醫(yī)科護理聯(lián)盟呦呦思辨杯護理論文一等獎、二等獎；2023年航天中心醫(yī)院首屆《護理管理后備人才綜合管理素養(yǎng)大賽》“清雅風彩”獎；2023年航天中心醫(yī)院第四屆“人文關(guān)懷讓更多的人信任你”人文案例分享比賽三等獎；2024年10月代表科室參加“第九季改善醫(yī)療服務(wù)行動全國醫(yī)院擂臺賽——《老有所依—智慧醫(yī)療背景下構(gòu)建多學科協(xié)作的老年整合照護》，獲杰出案例獎。