醫(yī)療險合同中常見的“指定醫(yī)院”條款，本意是保險公司為了管理醫(yī)療風險和質量。然而，當被保險人身患急癥、重疾，或因客觀條件限制無法前往指定醫(yī)院就醫(yī)時，保險公司若機械地以此為由拒賠，則會使保障落空，背離保險初衷。君審律所在安徽省合肥市法院代理的一起白血病醫(yī)療險拒賠案，成功突破了“指定醫(yī)院”條款的限制，為客戶爭取到25萬元醫(yī)療費補償。

案情簡介：
安徽省的馬先生（化名）投保了一份百萬醫(yī)療險。合同條款約定，被保險人需在保險公司指定的醫(yī)院（通常是二級及以上公立醫(yī)院普通部）就醫(yī)方可賠付。2021年，馬先生在老家地級市突然持續(xù)高燒不退，當地市人民醫(yī)院（一家大型三級公立醫(yī)院）初步檢查后，高度懷疑為“急性白血病”，建議立即住院進行骨穿等檢查確診和治療。情況緊急，馬先生當即在該院血液科住院。后經骨髓穿刺等檢查，確診為“急性髓系白血病（AML）”。此后，馬先生因病情嚴重且該院具備診療能力，便一直在此進行化療。治療期間共花費數十萬元，馬先生申請理賠其中符合合同的25萬元費用。

拒賠理由：
保險公司經查詢后發(fā)現，馬先生就診的這家地級市三甲醫(yī)院，并不在其合同約定的“指定醫(yī)院列表”之內。盡管該院是毋庸置疑的正規(guī)三級公立醫(yī)院，保險公司仍以此為由，出具了《拒賠通知書》，拒絕賠付全部醫(yī)療費用。

爭議焦點：
本案的爭議焦點在于“指定醫(yī)院”條款的適用邊界：

1. 條款的效力與限制：“指定醫(yī)院”條款是否絕對有效？在何種情況下可以突破該條款的限制？
2. 緊急情況下的例外：被保險人因患急性、危重疾病，情況緊急，選擇就近的、具備相應診療能力的正規(guī)公立醫(yī)院就醫(yī)，是否屬于可以諒解的例外情形？
3. 合同目的與消費者權益：保險的首要目的是補償醫(yī)療費用損失。在被保險人接受的診療是必要的、合理的，且醫(yī)院資質合格的情況下，僅因醫(yī)院名稱不在一個列表上就拒賠，是否違背了合同目的，損害了消費者權益？

君審律所辦案過程：

1. 承認事實，轉換戰(zhàn)場：我們不否認該醫(yī)院不在列表上的事實。我們的策略是論證本案情況屬于應豁免“指定醫(yī)院”限制的法定和合理情形
2. 強調疾病的緊急性和危重性：我們提交了全部住院病歷，重點突出入院時的“持續(xù)高燒”、“高度懷疑白血病”、“建議立即住院”等記載，強調急性白血病是危及生命的急癥，每一分鐘都至關重要?；颊咴诋敃r的情況下，選擇最近的有能力診療的三甲醫(yī)院是唯一且合理的選擇。
3. 論證治療的合理性和必要性：我們調取了全部醫(yī)療費用清單，證明其接受的治療（化療、支持治療等）都是針對白血病的標準且必要的治療，不存在任何不合理或過度的醫(yī)療消費。醫(yī)院雖不在列表上，但其診療行為是規(guī)范、合格的。
4. 核心法律主張：

• 援引《保險法》司法解釋相關精神：雖然法律未直接規(guī)定，但在司法實踐中，對于被保險人因急癥、危重癥等特殊情況未在指定醫(yī)院就醫(yī)，但其所接受的治療是必要的、合理的，法院通常會支持被保險人的理賠請求。
• 主張條款目的解釋：“指定醫(yī)院”條款的目的是為了控制醫(yī)療服務的質量和費用，而不是為了給危急患者設置就醫(yī)障礙。馬先生的行為并未加大保險公司的風險，保險公司也未能證明其損失與不在指定醫(yī)院就醫(yī)有直接關系。
• 遵循公平原則和誠信原則：保險公司機械適用條款拒賠，無視疾病的緊急性和患者選擇的合理性，有違公平和誠信。

1. 提起訴訟：代理馬先生向合肥市某區(qū)人民法院提起訴訟。

裁判結果（安徽省合肥市某法院）：
法院經審理，采納了我方的主要觀點：

1. 法院認可急性白血病屬于危急重疾病，患者在當時情況下選擇就近的、具備診療能力的三級公立醫(yī)院就醫(yī)，符合常理，其行為具有合理性。
2. 法院認為，馬先生所接受的診療是治療白血病所必需的，費用合理。保險公司未能證明因就醫(yī)醫(yī)院不在列表內而導致費用不合理增加或診療不規(guī)范。
3. 法院指出，保險公司在明知患者所患為重大疾病且就醫(yī)醫(yī)院資質合格的情況下，仍機械適用格式條款拒賠，不予支持。
4. 最終，法院判決保險公司向馬先生支付醫(yī)療保險金25萬元。

君審解析與建議：

• “指定醫(yī)院”條款非絕對：尤其是對于急癥、危重癥，該條款的適用有彈性空間。
• 緊急情況下首選資質合格的醫(yī)院：發(fā)生急病時，生命至上，應首選最近的有救治能力的正規(guī)醫(yī)院（通常是二級及以上公立醫(yī)院）。保留好能證明病情緊急的證據（如病歷中的主訴、診斷、醫(yī)生建議）。
• 事后及時溝通：如果情況允許，事后可及時向保險公司報備特殊情況。但如果保險公司仍堅持拒賠，不必害怕，可通過法律途徑解決。
• 法院傾向于保護患者權益：在緊急就醫(yī)的情況下，法院通常不會支持保險公司機械地以“非指定醫(yī)院”為由拒賠。
• 專業(yè)律師突破條款限制：此類案件需要律師深刻理解司法實踐中的傾向，并能有效組織證據，論證緊急情況的存在和治療的合理性。