*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

反復眩暈+慢性頭暈+突聾家族史，復雜病史如何撥云見日、明確診斷？多重癥狀，遷延不愈，快速緩解，方向何在？CGRP靶向藥物或藏治療潛力！

引言：

眩暈作為臨床常見癥狀，涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)科等多學科領域，其病因復雜且易因共病狀態(tài)增加診療難度。前庭性偏頭痛（VM）與持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）均為眩暈病因譜中占比非?？壳暗脑\斷，二者共病現(xiàn)象普遍。研究顯示，約51.1%的VM患者在發(fā)作間期報告持續(xù)性頭暈，其中64.2%被診斷為PPPD[1]；反之，53%的PPPD患者符合偏頭痛診斷標準，17%符合確定性VM標準[2]。在PPPD病例中，觸發(fā)因素來自VM者占25%，僅次于耳石癥[3]。這些數(shù)據(jù)表明，VM與PPPD在臨床中存在高度重疊，二者可相繼出現(xiàn)相互轉化，通過視覺刺激、運動、焦慮等共同誘發(fā)因素相互影響，形成惡性循環(huán)。

本文完整呈現(xiàn)了一例28歲女性眩暈患者的病史，結合輔助檢查結果、家族史及治療隨訪數(shù)據(jù)，探討VM慢性化過程中的診斷挑戰(zhàn)與靶向治療策略，為復雜眩暈的精準診斷與個體化治療提供實踐參考。

病例介紹

• 現(xiàn)病史：

患者女性，28歲，因“眩暈8月余”入院?；颊?月來反復于體位改變時突發(fā)視物旋轉，每次發(fā)作持續(xù)時間在1分鐘以內(nèi)，每日均可發(fā)作，伴惡心嘔吐，神志清楚，頭暈發(fā)作時常有畏聲畏光及枕后部脹痛感，視覺模擬評分（VAS）5分。發(fā)作期間無明顯走路不穩(wěn)，無聽力下降、耳鳴、耳悶，無視覺先兆、視物模糊，無手腳發(fā)麻等不適。入院前兩天發(fā)作一次眩暈。眩暈發(fā)作間期持續(xù)頭暈和昏沉感，站立及走路時更為明顯。睡眠欠佳。

• 既往史：慢性蕁麻疹，每月使用一次奧馬珠單抗。

• 家族史：父親有突聾、眩暈史，弟弟有突聾史，均無類似頭痛史。

• 體格檢查：雙外耳道及鼓膜未見明顯異常。變位試驗（-）；未見明顯自發(fā)性眼震。

• 輔助檢查：

?純音測聽：正常

圖1 患者純音測聽結果

?前庭功能評估：冷熱試驗示雙側水平半規(guī)管超低頻功能基本對稱；視頻頭脈沖試驗（vHIT）示各半規(guī)管平均增益處于正常范圍。

圖2 患者冷熱試驗結果

圖3 患者vHIT結果

?頭顱MRI平掃、腦電圖、腦地形圖未見明顯異常。

• 初步診斷：VM；PPPD。

• 治療與隨訪：初時瑞美吉泮于眩暈急性期服用，癥狀很快改善，而后隔日服用，相關癥狀均在1-2周內(nèi)顯著改善且發(fā)作次數(shù)減少。

表1 患者治療經(jīng)過

病例討論

眩暈是指機體因對空間定位產(chǎn)生障礙而發(fā)生的一種運動性錯覺或幻覺，多由前庭系統(tǒng)疾病引起，VM是復發(fā)性眩暈疾病中最常見的病因。本例28歲女性患者因反復眩暈8月余就診，伴隨典型偏頭痛特征，考慮為VM，但其出現(xiàn)的長期持續(xù)頭暈，站立及走路時更為明顯，符合PPPD診斷標準。

VM是以反復發(fā)作的眩暈或頭暈等前庭癥狀為主，可伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀的前庭系統(tǒng)疾病，常與其他前庭疾病存在共病現(xiàn)象，比如PPPD[4]。視覺刺激、運動、睡眠、壓力、焦慮是VM和PPPD共同的誘發(fā)因素，且二者共病是動態(tài)過程，在長期病程中相互影響[4]。本例患者眩暈病程長達8個月，反復發(fā)作的癥狀可能引發(fā)的焦慮情緒在二者共病中起到橋梁作用，形成惡性循環(huán)。這提示患者在不同時期或同一時期可能并存多種致暈疾病，呈現(xiàn)“共病”和“交叉”發(fā)作特點，因此眩暈疾病的診療需建立共病和動態(tài)的觀念。

就VM和PPPD共病機制而言，包括多感覺信號整合異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常和遺傳因素[4]。其中遺傳因素為二者共病提供了潛在的易感背景。本例患者父親有突聾、眩暈史，弟弟有突聾史，雖均無類似頭痛史，但臨床實踐中經(jīng)常可以看到偏頭痛患者以“突聾”或“眩暈”為主要表現(xiàn)，且男性偏頭痛患者主訴頭痛的比例相對較低，這種“另類”的家族史，也對提示“遺傳傾向”有一定作用。對于反復波動性聽力下降或反復眩暈患者，均需考慮偏頭痛這一重要病因，注重聽力的隨訪，幫助明確診斷、及時準確干預。

偏頭痛導致聽力下降及眩暈癥狀具有明確的病理生理學基礎。降鈣素基因相關肽（CGRP）作為偏頭痛發(fā)病機制中的關鍵神經(jīng)肽，在內(nèi)耳結構中廣泛表達，是耳蝸和前庭系統(tǒng)的主要傳出神經(jīng)遞質(zhì)，參與內(nèi)耳多種生理功能的精細調(diào)節(jié)。CGRP可通過多重機制影響內(nèi)耳功能：作為強效血管擴張劑，CGRP有可能通過擴張血管紋中豐富的血管網(wǎng)引發(fā)內(nèi)淋巴積水；三叉神經(jīng)沿小腦前下動脈（AICA）直接支配迷路結構，炎癥性疼痛神經(jīng)肽如P物質(zhì)和CGRP等可釋放到迷路中，增加血管通透性，介導感覺敏感性的產(chǎn)生和發(fā)展，最終表現(xiàn)為眩暈、耳鳴和聽力障礙等臨床癥狀?；诖?，拮抗CGRP信號通路可能具有顯著改善VM患者前庭癥狀的理論基礎和臨床潛力。

本例患者的治療反應為上述機制提供了臨床證據(jù)：患者初始用藥為急性期按需服用瑞美吉泮，并持續(xù)服用氟桂利嗪進行預防性用藥。在急性期按需服用瑞美吉泮2h后，眩暈、頭痛、畏聲畏光、惡心嘔吐、視覺障礙的VAS評分均由7分降至1分。在連續(xù)發(fā)作后予以調(diào)整用藥，連續(xù)五日隔日服用瑞美吉泮和每晚一次氟桂利嗪治療，發(fā)作次數(shù)由連續(xù)發(fā)作降為每月發(fā)作2~3次，且發(fā)作持續(xù)時間減短，睡眠明顯改善。此外，患者在察覺有輕微頭暈時服用瑞美吉泮，眩暈等沒有發(fā)作。

值得關注的是，此類治療效果并非個例。另一例68歲合并梅尼埃病的VM患者，既往存在多次持續(xù)數(shù)小時的眩暈發(fā)作，急性發(fā)作期口服瑞美吉泮后，1小時左右眩暈癥狀明顯好轉，發(fā)作時長較前明顯縮短，連續(xù)隔日服用3次后無頭暈癥狀。這些案例均提示，CGRP受體拮抗劑可改善患者前庭癥狀，或在前庭系統(tǒng)相關疾病中具有潛在的應用價值。此外，瑞美吉泮為口崩片劑型，具有劑型優(yōu)勢：對于惡心嘔吐嚴重的患者而言，無需水服的口崩片可提高用藥依從性。

專家述評

眩暈作為臨床常見癥狀，從數(shù)據(jù)來看，以眩暈為主訴的患者約占神經(jīng)內(nèi)科門診量的5%～10%，占耳鼻咽喉科門診量的7%[5]。其病因復雜且具有多學科交叉屬性，加之“共病” 普遍存在，是最容易被誤解和誤診的癥狀之一。因此，需建立多學科協(xié)同診療模式，通過對復雜眩暈疾病實行共病、慢病與動態(tài)管理，最終實現(xiàn)精準化、規(guī)范化的一站式診療[6]。本例患者的診療過程，為復雜眩暈共病狀態(tài)的識別及靶向治療的選擇提供了重要參考。

從疾病特征來看，患者以體位改變誘發(fā)的視物旋轉為核心表現(xiàn)，伴隨畏聲畏光、枕部脹痛等偏頭痛特征，同時存在持續(xù)性頭暈昏沉感，走路或站立時明顯，這種“發(fā)作性前庭癥狀與偏頭痛癥狀+慢性持續(xù)性頭暈”的表現(xiàn)提示VM與PPPD的共病可能。這種共病狀態(tài)在臨床中并不少見，既往調(diào)查顯示，約30%的VM患者合并PPPD，二者可通過視覺刺激、運動、焦慮等共同的誘發(fā)因素相互影響[4]。此外，患者父親與弟弟的突聾、眩暈史，可能與患者一樣，是偏頭痛相關的，符合VM常有遺傳傾向的共識，在臨床問診中需重視家族史的采集。

在治療策略上，本例患者及其他臨床案例的藥物選擇體現(xiàn)了CGRP靶向藥物在前庭疾病中的治療價值。瑞美吉泮作為CGRP受體拮抗劑，展現(xiàn)出雙重治療優(yōu)勢：急性發(fā)作期按需服用時可快速緩解眩暈、頭痛及伴隨癥狀；隔日連續(xù)給藥也可有效減少發(fā)作次數(shù)、縮短發(fā)作持續(xù)時間與改善睡眠，并能阻斷輕微頭暈向完全發(fā)作的進展，體現(xiàn)了“急性發(fā)作控制與發(fā)作頻率下降并重”的治療特性。值得注意的是，本例患者中慢性持續(xù)性頭暈的癥狀也在短期使用CGRP靶向藥物后獲得顯著改善。前期實驗研究已證實，CGRP與前庭刺激協(xié)同作用可誘發(fā)小鼠模型中的焦慮樣行為及運動超敏反應[7]，這與PPPD的病理生理機制存在部分重疊。

PPPD通常繼發(fā)于急性前庭事件，其病理基礎為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭傳入信息處理敏感性的病理性增高。已有研究表明，CGRP能增強多種感覺刺激的敏感性，這與PPPD患者表現(xiàn)的多重感覺過敏現(xiàn)象高度一致。本例患者對CGRP信號通路阻斷的積極響應及相關癥狀的快速緩解，為CGRP靶向藥物作為PPPD治療新選擇提供了初步臨床依據(jù)，尤其對于合并VM的PPPD患者可能具有特殊治療價值。當然，CGRP靶向藥物在前庭疾病中的長期療效、最佳給藥方案與適用邊界，仍有待大樣本、多中心、隨機對照臨床研究進一步驗證，以建立更為完善的循證醫(yī)學證據(jù)。

總體而言，對于眩暈患者，堅持“病史為王”的策略，詳細詢問現(xiàn)病史、既往史、家族史，并結合輔助檢查結果與臨床特征，精準識別共病狀態(tài)，在急性期注重快速緩解癥狀，恢復功能，在緩解期強調(diào)誘因控制、阻遏病情遷延，同時重視長期隨訪與患者教育，通過全程管理實現(xiàn)對眩暈的有效控制。

專家簡介

冰丹

副教授，副主任醫(yī)師

• 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科副主任
  

• 同濟醫(yī)院眩暈頭暈疾病MDT和耳鳴綜合管理MDT牽頭專家

• 德國圖賓根大學聽力研究所、英國倫敦大學附屬醫(yī)院（UCLH）訪問學者
  

• 身兼多項學會任職，包括：國際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（IAPA）終身會員兼中國分會工作秘書；中國老年醫(yī)學學會耳科學分會副總干事；中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會心身眩暈協(xié)作學組委員；中國醫(yī)療保健促進會耳內(nèi)科學分會常務委員；中國醫(yī)療保健促進會眩暈分會委員；中國生物物理學會聽覺言語和交流分會常務委員；湖北省腦血管病防治委員會眩暈專委會副主任委員等
  

• 獲軍隊科學技術進步獎一等獎；主持國家自然科學基金、湖北省重點研發(fā)計劃、武漢市知識創(chuàng)新專項、中國博士后基金一等資助等多個項目；科技部國家重點研發(fā)計劃技術骨干；作為核心人員參與國自然重點項目、國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）等；以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文30余篇

參考文獻：

[1] Beh SC, Masrour S, Smith SV, et al. The Spectrum of Vestibular Migraine: Clinical Features, Triggers, and Examination Findings. Headache. 2019;59(5):727-740.

[2] Sarna B., Risbud A., Lee A., Muhonen E., Abouzari M., Djalilian H.R. Migraine Features in Patients with Persistent Postural-Perceptual Dizziness. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2021;130:1326–1331.

[3] Waterston J., Chen L., Mahony K., Gencarelli J., Stuart G. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: Precipitating Conditions, Co-morbidities and Treatment With Cognitive Behavioral Therapy. Front. Neurol. 2021;12:795516.

[4] 馬艷敏,張道培,王偉濤,等. 前庭性偏頭痛和持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的共病機制 [J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2022, 36 (04): 321-324.

[5] 中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 眩暈急診診斷與治療指南（2021年）[J]. 中華急診醫(yī)學雜志,2021,30(04)：402-406.

[6] 龐安然,毛忠瑤,黎穎強,等. 眩暈/頭暈MDT診療模式初探 [J]. 中華耳科學雜志, 2024, 22 (06): 890-894.

[7] Rahman SM, Hauser C, Faucher S, Fine E, Luebke AE. A Vestibular Challenge Combined with Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Promotes Anxiety-Like Behaviors. eNeuro. 2024 Jul 26;11(7):ENEURO.0270-23.2024.

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。