全球首個靶向Trop-2的ADC藥物注射用戈沙妥珠單抗；5款CAR-T細(xì)胞療法；登頂全球“藥王”的司美格魯肽的口服產(chǎn)品；國內(nèi)首個血友病基因療法波哌達(dá)可基注射液……多款高值“明星藥物”在國家醫(yī)保局近日公布的通過初步形式審查的商保創(chuàng)新藥目錄中亮相。

新民晚報記者近日獲悉，這些高價值、高投入、獲益顯著的先進(jìn)療法，覆蓋腫瘤、慢性病、罕見病等多個疾病領(lǐng)域，有望通過商保創(chuàng)新藥目錄這一路徑，開辟支付的新通道并惠及更廣泛的患者群體。

隨著商保準(zhǔn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，多元支付機(jī)制在政策持續(xù)滴灌下如何順暢運(yùn)行？當(dāng)支付渠道日益多元化，患者可及還將面臨哪些挑戰(zhàn)？這份新答卷還有待行業(yè)共同創(chuàng)新、探索、實踐。

多元支付被寄予厚望

近十年，中國創(chuàng)新藥已由“跟跑仿制”進(jìn)入“領(lǐng)跑原創(chuàng)”，從“引進(jìn)來”到“授權(quán)出?！?。 與此同時，創(chuàng)新藥的商業(yè)化長期面臨“價格與銷量”的平衡難題：納入醫(yī)保目錄雖能快速提升滲透率，但往往伴隨顯著價格降幅；未納入則因單價過高，僅能覆蓋少數(shù)高支付能力的患者。

在下一個十年的十字路口，創(chuàng)新藥亟需要構(gòu)建一個“創(chuàng)新有回報、研發(fā)有支撐”的良性生態(tài)。單一支付無法撐不起產(chǎn)業(yè)和患者的雙重期待，政策“及時雨”持續(xù)孕育產(chǎn)業(yè)發(fā)展新動能。

從去年底國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上7次提到“商?！?，到今年國家醫(yī)保目錄調(diào)整首次增設(shè)“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，無不指明了構(gòu)建多層次、均衡化的支付格局不再是遠(yuǎn)景，而是“現(xiàn)在進(jìn)行時”。地方政策也持續(xù)加碼：以上海為例，旨在“完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展”的“滬28條”出臺兩年后，再次推出18項一攬子支持舉措，探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔(dān)等多元支付和多方協(xié)同機(jī)制。

權(quán)威機(jī)構(gòu)預(yù)計，到2030年，商業(yè)健康險在政策賦能與市場成熟雙重助推下，支付占比有望于2030年達(dá)到16.3%，較2024年增長逾一倍。反觀行業(yè)當(dāng)下的發(fā)展，過去的2024年，商業(yè)健康險市場迎來結(jié)構(gòu)調(diào)整期，保費(fèi)規(guī)模持續(xù)回暖。根據(jù)國家金融監(jiān)管總局披露，2024年度保險業(yè)共取得健康險保費(fèi)收入9774億元，同比增長8.2%，基本接近居民基本醫(yī)保的總體籌資水平。

著眼于當(dāng)下多元支付機(jī)制的發(fā)展，無論是標(biāo)準(zhǔn)化目錄的體系搭建，還是引入更多的支付方，都著眼于創(chuàng)新藥的保障責(zé)任做“寬”，如何解決支付鏈路上的卡點，進(jìn)一步提升保障效能同樣是一大重要關(guān)口。

支付鏈路上復(fù)雜性挑戰(zhàn)

在多元化的醫(yī)療支付體系中，醫(yī)保、商保、慈善援助和藥企共付等多重渠道無疑提供了更全面的保障網(wǎng)絡(luò)，但支付方案的多樣化、支付場景的多元化與特藥服務(wù)鏈條多環(huán)節(jié)這“三重挑戰(zhàn)”不可避免地帶來了患者支付和用藥鏈路的復(fù)雜性問題——

其一，醫(yī)保、商保、慈善、藥企共付等“多駕馬車”并行，但報銷規(guī)則、材料清單、支付比例各不相同，且不同支付渠道相互獨(dú)立，協(xié)同效率低價，患者不得不輾轉(zhuǎn)各類保險理賠平臺、援助計劃線上系統(tǒng)，反復(fù)提交材料，使得原本就復(fù)雜的支付路徑更加碎片化。

其二，醫(yī)療支付場景跨越院內(nèi)門急診、住院結(jié)算、院外DTP藥房、線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與電商平臺，對商保支付網(wǎng)絡(luò)覆蓋的廣度和深度，以及響應(yīng)速度提出更高要求。

其三，特藥服務(wù)以支付為起點，卻不止于支付：院內(nèi)就診、院外取藥或網(wǎng)絡(luò)配送、輸注中心用藥、復(fù)診隨訪、用藥指導(dǎo)鏈路漫長且環(huán)環(huán)緊扣，任何節(jié)點掉鏈，患者就可能斷藥或延誤治療。每個環(huán)節(jié)都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、物流方和支付方的高效協(xié)同。

因此，構(gòu)建完善的醫(yī)療支付生態(tài)至關(guān)重要。鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊在近日舉辦的陸家嘴金融沙龍上表示，創(chuàng)新藥落地的“最后一公里”對于商業(yè)保險也非常重要，如何確保藥品上市之后處方可流傳、患者用藥可及、最終支付可以實現(xiàn)直付，都需要進(jìn)一步去拓展。

生態(tài)沃土如何培育

患者真正獲益一直都是多元支付機(jī)制跑通的一把“刻度尺”，支付體驗則是機(jī)制順暢運(yùn)行的關(guān)鍵一環(huán)。如何把產(chǎn)業(yè)協(xié)同的復(fù)雜工程轉(zhuǎn)化為用戶的簡便操作，行業(yè)已經(jīng)給出了一系列破題樣本。

身患難治性急性髓細(xì)胞白血病的云先生在深切體會到了“多方共付”支付模式的實在效益。在鎂信健康“一碼直付”平臺上，白先生用于治療的創(chuàng)新藥費(fèi)用由其投保的商業(yè)保險和慈善贈藥項目共同承擔(dān)，個人僅需自費(fèi)5%，在降低經(jīng)濟(jì)成本的同時，平臺還著力保障這一“救命藥”的及時配送與持續(xù)供應(yīng)。

平臺企業(yè)“織網(wǎng)成鏈”系統(tǒng)性能力與資源匹配的靈活優(yōu)勢正為商保這一新支付支柱沃土、生根。這類企業(yè)以“支付整合器”與“服務(wù)連接器”為雙重定位，串聯(lián)醫(yī)藥支付的各個環(huán)節(jié)，將分散化的支付方案、復(fù)雜的理賠流程以及非標(biāo)準(zhǔn)化的特藥服務(wù)鏈條進(jìn)行有機(jī)整合與重構(gòu)，既解決了傳統(tǒng)商保產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)場景脫節(jié)的痛點，也依托基建投入和規(guī)?；?wù)能力降低了藥企和保司運(yùn)營成本，推動多元支付配套服務(wù)在普惠化、場景化方向的深度發(fā)展。

以鎂信健康為例，通過商保直付模式的創(chuàng)新，實現(xiàn)院內(nèi)的商保和醫(yī)保的一站式結(jié)算；依托多元支付方案資源整合優(yōu)勢，惠民保、商業(yè)醫(yī)療險、藥企援助、慈善贈藥等跨支付方案的組合支付。內(nèi)置的“商保計算器”功能，可秒級生成精準(zhǔn)的藥品賬單，使其能夠在治療決策階段充分了解經(jīng)濟(jì)成本，提高了患者參與治療決策的效率。

業(yè)內(nèi)人士告訴記者，當(dāng)支付渠道的高效協(xié)同、藥品供應(yīng)鏈的精準(zhǔn)觸達(dá)與全周期醫(yī)療服務(wù)得以深度融合，不僅意味著更多患者能夠突破地域、經(jīng)濟(jì)與資源壁壘，讓全球前沿療法“可負(fù)擔(dān)、可觸達(dá)”，更標(biāo)志著中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在支付創(chuàng)新與服務(wù)升級的雙重驅(qū)動下，得以全球價值鏈中進(jìn)一步構(gòu)建起競爭優(yōu)勢，得以以更具活力的姿態(tài)加速向下一個黃金十年邁進(jìn)。

原標(biāo)題：《多款明星藥亮相商保創(chuàng)新藥目錄，多元支付格局已成“現(xiàn)在式”，還有哪些堵點？》

欄目編輯：王蔚 圖片來源：東方IC

來源：作者：新民晚報 郜陽