為積極響應(yīng)山東省醫(yī)療行為“三規(guī)范”專項(xiàng)行動部署，切實(shí)提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范性與病案質(zhì)量管理水平，8 月 26 日，梁山縣中醫(yī)院特邀濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任、病案室主任李娜，開展《新形勢下的病案質(zhì)量控制》專題培訓(xùn)。此次培訓(xùn)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌組織，各臨床科室主任、護(hù)士長及骨干醫(yī)護(hù)人員共 120 余人現(xiàn)場參訓(xùn)，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注入專業(yè)動能。

培訓(xùn)伊始，梁山縣中醫(yī)院副院長王利江強(qiáng)調(diào)，病案作為醫(yī)療服務(wù)的 “原始檔案”，不僅是反映診療過程、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的核心載體，更與醫(yī)療安全保障、醫(yī)保支付合規(guī)性、醫(yī)院績效考核及等級評審等關(guān)鍵工作緊密相關(guān)。此次邀請行業(yè)專家傳經(jīng)送寶，就是希望通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，幫助大家精準(zhǔn)把握新形勢下病案管理的新要求、新方法，真正將規(guī)范意識融入臨床工作，以高質(zhì)量病案管理助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

培訓(xùn)中，李娜主任結(jié)合十余年病案管理一線經(jīng)驗(yàn)與國家、省級最新政策要求，以 “政策解讀+ 案例剖析 + 實(shí)操指導(dǎo)” 形式分享。她先梳理政策背景，提及2025 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)中 “提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率”等核心指標(biāo)，以及山東省 “三規(guī)范” 專項(xiàng)行動對檢查、用藥、收費(fèi)與病案記錄一致性的要求，闡明病案質(zhì)量的重要性與緊迫性。針對臨床常見病案質(zhì)量問題，她用真實(shí)案例剖析：病案首頁指出主要診斷選擇錯(cuò)誤等高頻問題，結(jié)合相關(guān)規(guī)范講填寫原則；病程記錄強(qiáng)調(diào)首次病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄要點(diǎn)；知情同意書明確規(guī)范要求并警示違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等。

梁山縣中醫(yī)院院長任建強(qiáng)作總結(jié)發(fā)言。他表示，此次培訓(xùn)內(nèi)容緊密結(jié)合新形勢下病案管理的痛點(diǎn)、難點(diǎn)，既有政策高度，又有實(shí)操指導(dǎo)，對醫(yī)院提升病案質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。下一步，醫(yī)院將以此次培訓(xùn)為契機(jī)，開展病案質(zhì)量自查自糾專項(xiàng)行動，由醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科，按照“科室自查 + 院級抽查” 模式，重點(diǎn)檢查病案首頁填寫正確率、病程記錄完整性、知情同意書規(guī)范性等核心指標(biāo)，同時(shí)完善病案質(zhì)量長效管理機(jī)制，將病案質(zhì)量納入科室績效考核與個(gè)人職稱評聘考核體系切實(shí)將病案質(zhì)量控制要求落到實(shí)處。

參訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員紛紛表示，此次培訓(xùn)解決了長期以來在病案管理中的困惑，尤其是典型案例剖析與實(shí)操技巧指導(dǎo)，具有很強(qiáng)的針對性和實(shí)用性。未來，梁山縣中醫(yī)院全體醫(yī)療人員將嚴(yán)格按照病案質(zhì)量控制要求，規(guī)范書寫每一份病歷，以精益求精的態(tài)度守護(hù)醫(yī)療安全，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（通訊員 李瑩瑩）