當?shù)貢r間8月29日-9月1日，2025年歐洲心臟病學會年會（2025 ESC）在西班牙馬德里盛大召開。會議首日，備受關注的《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點更新》（以下簡稱“2025指南重點更新”）重磅發(fā)布?；诋斍暗难C證據(jù)，該指南在《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：調脂以降低心血管風險》的基礎上圍繞八大章節(jié)進行更新，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學、更實用的管理策略。

核心要點速覽

歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）聯(lián)合發(fā)布的血脂異常管理指南2025重點更新，推薦使用新型風險預測模型（用于評估10年心血管風險的系統(tǒng)性冠狀動脈風險評分2[SCORE2]和系統(tǒng)性冠狀動脈風險評分2-老年人群[SCORE2-OP]）。該模型可同時預測心血管疾病發(fā)病與死亡風險，且在老年人群中應用更高效。

借助該風險預測模型，臨床醫(yī)生能夠更精準地為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高患者制定風險降低方案；必要時，可推動聯(lián)合降脂方案的應用。

指南推薦進一步擴大他汀類藥物的適用人群，涵蓋人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者，以及化療相關心臟損傷高風險人群。

經(jīng)現(xiàn)有證據(jù)審查，尚未發(fā)現(xiàn)兼具安全性與有效性、可降低LDL-C水平并改善臨床結局的補充劑或維生素，因此本次指南重點更新不支持使用膳食補充劑或維生素進行降脂干預。

此外，2025指南重點更新還就以下內容提供指導：新型降LDL-C藥物（如bempedoic acid）的應用，這類藥物或對無法服用他汀類藥物的患者有幫助；降脂治療在改善急性冠脈綜合征（ACS）患者預后中的應用。

指南更新一覽

01

總體心血管風險評估及其對血脂異常管理的意義

?2025指南重點更新推薦采用新型心血管風險預測模型——SCORE2與SCORE2-OP，該模型此前已被納入ESC預防指南，將助力臨床醫(yī)生為患者選擇適宜藥物治療方案。

?該模型可預測10年內致命性與非致命性心血管事件風險，不僅能評估心血管疾?。–VD）死亡風險（死亡率），還可測算患者出現(xiàn)健康惡化的風險（發(fā)病率）。其中，SCORE2-OP是專為70-89歲人群定制的風險預測工具，更貼合老年群體的風險評估需求。

表1 心血管風分級

注：a：通常定義為＞50%狹窄；b：如CAC評分＞300；c：靶器官損害的定義為微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變。

ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管疾??；ACS，急性冠脈綜合征；CCS，慢性冠脈綜合征；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG，冠狀動脈旁路移植術；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；PAD，外周動脈疾??；CAC，冠狀動脈鈣化評分；DM，糖尿??；T1DM，1型糖尿?。籆KD，慢性腎臟?。籩GFR，估算腎小球濾過率；CVD，心血管疾??；FH，家族性高膽固醇血癥；TC，總膽固醇；BP，血壓。

表2 基于總心血管風險及未經(jīng)治療狀態(tài)下LDL-C水平制定的干預策略

圖1 不同總體心血管風險分級下的LDL-C治療目標

注：hs-CRP，超敏C反應蛋白；Lp(a)，脂蛋白(a)。

表3 針對無明確CVD人群的心血管風險評估推薦意見

*無已知臨床ASCVD人群。

02

新型降LDL-C療法

?Bempedoic acid是一種口服小分子藥物，通過抑制三磷酸腺苷-檸檬酸裂解酶（ACL）活性來抑制膽固醇合成，降低LDL-C。Bempedoic acid（單次給藥劑量為 180 mg/天）單藥治療可降低LDL-C水平約23%，在他汀治療基礎上加用時降低約18%，與依折麥布固定劑量聯(lián)合使用時降低38%。此外，該藥治療可降低C反應蛋白，并且未使血糖正?；蛱悄虿∏捌诨颊叩难t蛋白水平升高。

?英克司蘭（Inclisiran）是一種小干擾RNA藥物，可抑制PCSK9的合成，可作為PCSK9單抗（阿利西尤單抗和依洛尤單抗）的替代治療選擇。

?在純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者中，他汀類藥物和PCSK9抑制劑療效有限，可能不足以充分降低LDL-C水平。Evinacumab是一種抗血管生成素樣蛋白 3（ANGPTL3）的單克隆抗體，已顯示出降低LDL-C的潛在獲益，可使LDL-C水平降低近 50%。

?需注意，不同個體對任何特定降脂藥物或藥物聯(lián)合治療的LDL-C降低反應存在較大差異，因此在啟動或調整任何降LDL-C治療后，均需監(jiān)測治療效果。如2019年ESC/EAS指南所述，應在啟動或強化降脂治療后4-6周測量LDL-C水平。

圖2 具有明確心血管獲益的不同藥物療法所實現(xiàn)的LDL-C平均降低幅度

注：BA，bempedoic acid；EZE，依折麥布；PCSK9 mAb，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9單克隆抗體。

表4 降LDL-C藥物治療推薦意見

注：*依折麥布、PCSK 9單克隆抗體、bempedoic acid

03

ACS患者入院期間的降脂聯(lián)合治療方案

?與現(xiàn)行2023年ESC急性冠脈綜合征患者管理指南一致，2025指南重點更新建議考慮對所有ACS患者采取早期強化降低LDL-C策略，根據(jù)患者ACS事件發(fā)生前的降脂治療情況，立即啟動他汀類藥物治療，并在必要時聯(lián)合使用一種或多種具有明確心血管獲益的非他汀類藥物。

?聯(lián)合治療的藥物選擇應基于所需的額外LDL-C降低幅度。目前有多種療效和起效時間不同的藥物及藥物聯(lián)合方案可供選擇，以實現(xiàn)這種“早期強效”的治療策略。

?除ACS急性期治療外，在啟動或強化降脂治療后4-6周應檢測LDL-C水平，且強烈推薦長期治療以將LDL-C水平降至推薦目標值。

表5 ACS患者的降脂治療推薦意見

04

脂蛋白(a) [Lp(a)]

?建議在每個成年人的一生中至少檢測一次Lp(a)水平，可在首次血脂檢查時進行，若之前已進行過血脂檢查，可在下次血脂檢測時進行。對于FH患者、早發(fā)ASCVD患者且無其他明確危險因素的人群、有早發(fā)ASCVD或Lp(a)水平升高家族史的人群、或風險水平處于中風險或治療決策臨界值附近以完善風險分級的人群，Lp(a)篩查尤為重要。

?臨床決策應考慮Lp(a)升高的程度和患者的其他危險因素；對于Lp(a)水平升高且風險足夠高的患者，應強烈建議其服用或繼續(xù)服用高強度他汀類藥物。

圖3 Lp(a)水平與主要心血管事件終生風險的關系

表6 Lp(a)檢測推薦意見

05

高甘油三酯血癥

表7 高甘油三酯血癥患者的藥物治療推薦意見

06

HIV感染者的CVD一級預防

表8 他汀類藥物在HIV感染患者一級預防中的應用建議

07

化療相關心血管毒性高風險或極高風險的癌癥患者

表9 接受癌癥治療患者的他汀類藥物治療推薦意見

08

膳食補充劑

表10 膳食補充劑推薦意見

信源：

1. New guidance recommends a new approach to assess cardiovascular risk and reach treatment goals for lipid levels. ESC2025

2.2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190

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