摘要

EMBRACE 系列研究是由GEC-ESTRO（歐洲放射腫瘤學(xué)會近距離治療學(xué)組）中的GYN working Group（婦科腫瘤協(xié)作組）啟動的前瞻性多中心臨床研究項目，旨在通過個體化近距離治療方案優(yōu)化宮頸癌放射治療療效，建立基于磁共振圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)近距離治療（MRI-based IGABT）標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。

該系列研究包括 EMBRACE I、RetroEMBRACE 及 EMBRACE II，通過前瞻性探索與回顧性驗證相結(jié)合，逐步證實了基于磁共振圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)近距離治療（MRI-based IGABT）在局部晚期宮頸癌中的核心價值：可顯著提升局部控制率（5 年局部控制率達(dá) 85% 以上），且腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)能進一步降低危及器官損傷風(fēng)險。

IGABT（Image Guided Adaptive Brachytherapy, 圖像引導(dǎo)自適應(yīng)近距離治療 ）

IGABT是一種結(jié)合影像學(xué)技術(shù)（如 CT 或 MRI ）的放射治療方式，主要用于宮頸癌等局部晚期腫瘤的治療。其核心是通過高精度影像定位腫瘤位置，根據(jù)不同治療階段腫瘤和正常組織的變化，相應(yīng)調(diào)整治療方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)放射治療，減少對周圍正常組織的損傷。

EMBRACE系列研究總結(jié)

點擊圖片可放大表格

一、 EMBRACE 系列研究的背景

01 EMBRACE 系列研究的定位與價值

EMBRACE 系列研究是全球首個針對局部晚期宮頸癌IGABT進行系統(tǒng)性探索的多中心臨床研究項目，由歐洲放射腫瘤學(xué)會（European Society for Radiotherapy and Oncology, ESTRO）下屬的婦科腫瘤協(xié)作組（Gynaecological Cancer Committee of ESTRO, GEC-ESTRO）發(fā)起并主導(dǎo)。

該系列研究通過 “前瞻性探索 - 回顧性驗證 - 優(yōu)化升級” 的三階設(shè)計，首次在大樣本量臨床數(shù)據(jù)中證實：基于三維影像（MRI 為主）的個體化近距離治療可將局部晚期宮頸癌的 5 年局部控制率提升至 85% 以上（EMBRACE I，Retro EMBRACE，EMBRACE II的5年局部控制率分別為92%，89%，92%），且通過腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)能進一步降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率。

這一結(jié)論不僅改寫了宮頸癌近距離治療的臨床實踐指南，更確立了“影像引導(dǎo)+個體化施源” 的治療范式。在EMBRACE系列研究中，可以開展腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)的施源器則為該范式的落地提供了關(guān)鍵支持。

02 研究發(fā)起的背景與動因

宮頸癌是全球女性第四大惡性腫瘤，2020 年全球新發(fā)病例約 60.4 萬，死亡病例約 34.2 萬[9]。對于局部晚期宮頸癌，同步放化療聯(lián)合近距離治療是首選治療方案，盡管外照射放療（EBRT）的技術(shù)日益先進，近距離治療仍然是實現(xiàn)最佳局部控制和長期生存的重要治療手段[2]。然而，在 EMBRACE 系列研究發(fā)起前（2000 年代初），宮頸癌近距離治療存在兩大核心問題：

1. 劑量評估方式落后：腔內(nèi)近距離治療幾十年來一直基于曼徹斯特原則。雖然放療醫(yī)生對于曼徹斯特系統(tǒng)已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，但該系統(tǒng)只能通過二維圖像重建進行劑量分析，并采用參考點劑量評價，不能在三維空間上反映腫瘤和危及器官（OARs）的準(zhǔn)確劑量和相互關(guān)系，導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)率和正常組織放射性損傷的發(fā)生幾率增高，影響了宮頸癌近距離治療的效果[10]。

2. 治療規(guī)范性缺失：不同中心在施源器選擇及放置、劑量率等方面存在差異，臨床結(jié)果可比性可能較差[11]。

在此背景下，GEC-ESTRO（ESTRO 婦科腫瘤協(xié)作組）提出發(fā)起 EMBRACE 系列研究，旨在通過研究，建立基于 MRI 的IGABT標(biāo)準(zhǔn)流程[1]。

二、EMBRACE 系列研究全景回顧

EMBRACE 系列研究以按 “前瞻性探索（EMBRACE I）- 回顧性驗證（RetroEMBRACE）- 優(yōu)化升級（EMBRACE II）” 的順序推進，逐步完善宮頸癌近距離治療的循證證據(jù)鏈[1-8]。

01 EMBRACE I：IGABT的前瞻性奠基

1

研究發(fā)起與設(shè)計

EMBRACE I 于 2008 年正式啟動，是 GEC-ESTRO 主導(dǎo)的首個前瞻性多中心研究，共納入來自歐洲、亞洲和北美24個醫(yī)療中心的 1416例局部晚期宮頸癌患者，入組時間為 2008 年至 2015 年[2]。該研究的核心目標(biāo)是：驗證基于 MRI 的IGABT在多中心環(huán)境下的可行性，并評估其對局部控制率與安全性的提升作用。

與傳統(tǒng)研究不同，EMBRACE I 并非 “試驗性治療 vs 標(biāo)準(zhǔn)治療” 的對照設(shè)計，而是要求所有入組的醫(yī)療中心都必須嚴(yán)格執(zhí)行同一個標(biāo)準(zhǔn)化流程（由歐洲權(quán)威機構(gòu) GEC-ESTRO 制定）：

• 靶區(qū)定義：采用統(tǒng)一的 HR-CTV（高危臨床靶區(qū)）劃分標(biāo)準(zhǔn)。

• 影像要求：至少首次治療前，采用MRI（帶施源器）影像引導(dǎo)來勾畫靶區(qū)和危及器官，制定治療計劃。后續(xù)治療可結(jié)合之前的MRI信息，用CT簡化流程。

• 劑量目標(biāo)：HR-CTV（高危臨床靶區(qū)）的90%體積要至少達(dá)到 90Gy 的等效生物劑量（允許小幅波動：85-94Gy），同時必須紀(jì)錄危及器官（如膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸等）的受量，避免過量損傷。

• 技術(shù)要求：以腔內(nèi)近距離治療為主，部分醫(yī)療中心可根據(jù)患者情況聯(lián)合組織間插植[2]。

腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)（IC/IS）

腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)（IC/IS-BT）是一種三維近距離后裝放療技術(shù)，主要用于局部晚期宮頸癌等復(fù)雜腫瘤的治療。這項技術(shù)是以下兩種放療方式的結(jié)合：

• 腔內(nèi)放療（ICBT）：將放射源通過陰道/子宮腔內(nèi)的“施源器”放入體內(nèi)，照射腫瘤中心區(qū)域，適用于早期、小體積腫瘤

• 組織間插植（ISBT）：將細(xì)針（插植針）直接插入腫瘤組織內(nèi)部，從腫瘤內(nèi)部發(fā)射放射線，適用于腫瘤體積大、形態(tài)不規(guī)則或偏心生長

兩者結(jié)合后，既能覆蓋腫瘤中心，又能精準(zhǔn)覆蓋腫瘤邊緣和侵犯區(qū)域，提高療效，減少復(fù)發(fā)。

2

核心結(jié)果與結(jié)論

2021年，EMBRACE I 的結(jié)果發(fā)表于The Lancet Oncology（中位隨訪時間為 51 個月），核心數(shù)據(jù)如下[2]：

點擊圖片可放大表格

EMBRACE I研究的核心結(jié)論為：基于 MRI 的IGABT治療可在多中心環(huán)境下穩(wěn)定實施，顯著提升局部晚期宮頸癌的局部控制率，且嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險有限[2]。

02 RetroEMBRACE：回顧性驗證與真實世界適配

1

研究發(fā)起與設(shè)計

RetroEMBRACE 于 2010 年10 月啟動數(shù)據(jù)收集（2013 年 9 月截止），由 GEC-ESTRO 主導(dǎo)，共納入來自 12 個中心的 731 例局部晚期宮頸癌患者，入組患者于1998 年至 2012 年期間接受治療[3][8]。該研究的核心目標(biāo)是：在多中心真實世界場景中，評估IGABT（基于 MRI 或 CT）用于局部晚期宮頸癌的臨床結(jié)局（包括局部控制、生存及毒性），驗證該技術(shù)在非標(biāo)準(zhǔn)化強制流程下的有效性。

RetroEMBRACE與 EMBRACE I 的區(qū)別在于：RetroEMBRACE 為回顧性研究，納入的是 EMBRACE 研究啟動前（2008 年之前）接受治療的患者，不強制要求標(biāo)準(zhǔn)化流程，但需按 GEC-ESTRO 推薦記錄靶區(qū)和危及器官的劑量參數(shù)[3][4]。

2

核心結(jié)果與結(jié)論

2016年，RetroEMBRACE 的核心結(jié)果發(fā)表于Radiotherapy and Oncology，核心數(shù)據(jù)如下[3-4]：

點擊圖片可放大表格

Retro EMBRACE研究的核心結(jié)論為：IGBT聯(lián)合放化療可顯著改善局部晚期宮頸癌的局部控制和生存，且腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)（IC/IS）能進一步提升大腫瘤患者的療效，不增加嚴(yán)重毒性；該技術(shù)在多中心真實世界場景中表現(xiàn)穩(wěn)定，證實了其臨床可行性[3-4]。

03EMBRACE II：腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植的優(yōu)化升級

1

研究發(fā)起與設(shè)計

EMBRACE II 于 2016 年啟動，是 GEC-ESTRO 在 EMBRACE I 和 RetroEMBRACE 基礎(chǔ)上發(fā)起的前瞻性研究，計劃招募 1000 名患者，來自至少 30 個機構(gòu)，入組時間為 2016 年至 2019 年（4 年）。該研究的核心目標(biāo)是：通過基于循證醫(yī)學(xué)的前瞻性劑量和體積處方，驗證先進外照射放射治療（EBRT）與近距離治療技術(shù)所能達(dá)到的最佳臨床效果[6][8]。

EMBRACE II 與前序研究的核心區(qū)別包括[6][8]：

1. 靶區(qū)適應(yīng)性：針對大體積 HR-CTV（>30 cm3）患者，推薦增加腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植（IC/IS）技術(shù)的使用（目標(biāo)各中心至少 20% 患者使用）；

2. 影像要求：以 MRI 為主要成像方式；

3. 劑量目標(biāo)：HR-CTV D90 規(guī)劃目標(biāo)為 90-95 Gy EQD2（最低限制 > 85 Gy EQD2）；危及器官限量為直腸 D2cm3 規(guī)劃目標(biāo) <65 Gy EQD2（限制 < 75 Gy EQD2），膀胱 D2cm3 規(guī)劃目標(biāo) < 80 Gy EQD2（限制 < 90 Gy EQD2）；

4. 治療時間：推薦總治療時間（含 EBRT 和 BT）≤50 天；

5. 施源器規(guī)范：推薦 IC/IS 技術(shù)；

6. 質(zhì)量控制：要求中心通過質(zhì)量控制流程；

7. 隨訪強化：計劃隨訪至少 5 年；

8. 分層分析：按 HR-CTV 體積（<30 cm3和> 30 cm3）分析；

9. 聯(lián)合治療：同步放化療方案中推薦順鉑周療（40 mg/m2）；

10. 報告標(biāo)準(zhǔn)：要求按 GEC-ESTRO 和 ICRU 88 標(biāo)準(zhǔn)提交劑量 - 體積直方圖（DVH）數(shù)據(jù)。

2

核心結(jié)果與結(jié)論

就在5月落幕的第44屆歐洲放射治療和腫瘤學(xué)會（ESTRO）年會上，EMBRACE II研究最新的總體結(jié)果公布[5]：

點擊圖片可放大表格

EMBRACE II研究的核心結(jié)論是：設(shè)定的EMBRACE-II 方案的應(yīng)用取得了預(yù)期的療效和結(jié)果，具有優(yōu)異且穩(wěn)定的長期疾病結(jié)局，4/5 級發(fā)病率極低。這些結(jié)果與已發(fā)表的試驗相比具有優(yōu)勢[5]。

三、EMBRACE 研究的臨床轉(zhuǎn)化建議

基于 EMBRACE 系列研究結(jié)果，對局部晚期宮頸癌近距離治療的臨床實踐提出以下建議[5][8]：

1. 劑量目標(biāo)：嚴(yán)格遵循 EMBRACE II 推薦的劑量限制：HR-CTV D90最低限制 > 85 Gy EQD2，危及器官限量為直腸 D2cm3 <65 Gy EQD2（限制 < 75 Gy EQD2），膀胱 D2cm3 < 80 Gy EQD2（限制 < 90 Gy EQD2）。

2. 治療時間：總治療時間（含 EBRT 和 BT）≤50 天。

3. 針對局部腫塊較大或單純腔內(nèi)無法完全覆蓋的局部晚期宮頸癌，推薦開展腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)[3-4]。

四、EMBRACE研究的一些思考

EMBRACE 系列研究（尤其是 EMBRACE II）的核心貢獻(xiàn)之一，是明確了腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)在局部晚期宮頸癌中的不可替代價值。

單純的腔內(nèi)近距離治療不適合局部腫塊較大的局部晚期宮頸癌，而單純的插植近距離治療同樣存在宮頸中心區(qū)域劑量不足的局限性。腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植則可結(jié)合上述兩種治療方式聯(lián)合的優(yōu)勢[12]。該技術(shù)通過腔內(nèi)施源器與組織間插植針的協(xié)同，可在大體積或不規(guī)則靶區(qū)中實現(xiàn) “劑量聚焦”—— 即靶區(qū)高劑量覆蓋與危及器官低劑量保護的平衡。

EMBRACE研究開展腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植使用的Elekta Venezia 施源器。該施源器的插植針可與串聯(lián)的宮腔管平行，也可以呈一定角度（≤20°）[12][13]，在臨床應(yīng)用上可以顯著提高劑量覆蓋范圍，同時充分保護危及器官。

在后裝近距離的治療過程中，患者需被置入施源器后等待醫(yī)生和物理師的靶區(qū)勾畫、計劃設(shè)計及審核，較長時間等待過程中的任何位移都可能造成無法預(yù)估的傷害。因此治療計劃系統(tǒng)的快速計算和便捷操作尤其重要。在EMBRACE研究中，研究者使用了像圖形優(yōu)化算法（GO）、模擬退火逆向計劃優(yōu)化算法（IPSA）以及復(fù)合逆向優(yōu)化算法（HIPO）等，分別對這些算法在劑量分布均勻性、靶區(qū)覆蓋充分性以及危及器官保護有效性方面的表現(xiàn)進行評估，并據(jù)此制定近距離治療計劃，準(zhǔn)確快速的完成輪廓線勾畫、施源器重建和劑量評估[15]。

EMBRACE研究制定治療計劃采用了復(fù)合逆向優(yōu)化算法(HIPO)，此先進算法可鎖定標(biāo)準(zhǔn)計劃，優(yōu)化插植部分，在靶區(qū)劑量優(yōu)化和危及器官劑量控制方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[16]。

五、EMBRACE 系列研究的總結(jié)與展望

EMBRACE 系列研究（I/Retro/II）通過十余年的持續(xù)探索，構(gòu)建了局部晚期宮頸癌近距離治療的 “精準(zhǔn)化范式”：從 EMBRACE I 確立三維影像引導(dǎo)的基礎(chǔ)地位，到 RetroEMBRACE 驗證真實世界的普適性，再到 EMBRACE II 通過腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)突破大體積靶區(qū)的治療瓶頸，逐步實現(xiàn)了 “更高劑量覆蓋、更低器官損傷、更廣人群適配” 的目標(biāo)。

未來，隨著 EMBRACE III研究的啟動及推進[17]，相信宮頸癌近距離治療將進一步向 “個體化”等方向發(fā)展。先進的后裝治療設(shè)備在影像引導(dǎo)等領(lǐng)域的持續(xù)創(chuàng)新，有望為新研究提供更先進的技術(shù)工具，最終惠及更多宮頸癌患者。

參考文獻(xiàn)

[1] GEC-ESTRO. EMBRACE Series Studies: Overview and Key Findings[EB/OL]. https://www.embracestudy.dk/Public/Default.aspx, 2023.

[2] P?tter R, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol. 2021;22(4):538-547.

[3]Sturdza A, P?tter R, Fokdal LU, et al. Image guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer: Improved pelvic control and survival in RetroEMBRACE, a multicenter cohort study. Radiother Oncol. 2016;120(3):428-433.

[4]Fokdal L, Sturdza A, Mazeron R, et al. Image guided adaptive brachytherapy with combined intracavitary and interstitial technique improves the therapeutic ratio in locally advanced cervical cancer: Analysis from the retroEMBRACE study. Radiother Oncol. 2016;120(3):434-440.

[5]ESTRO 2025. https://user-swndwmf.cld.bz/ESTRO-2025-Abstract-Book

[6]P?tter R, Tanderup K, Kirisits C, et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies. Clin Transl Radiat Oncol. 2018;9:48-60. Published 2018 Jan 11.

[7]Morris M, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, and image-guided adaptive brachytherapy for cervical cancer[J]. J Clin Oncol, 2019, 37(33): 3110-3119.

[8]GEC-ESTRO. EMBRACE-II study protocol. [EB/OL]. https://www.embracestudy.dk/UserUpload/PublicDocuments/EMBRACE%20II%20Protocol.pdf

[9]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.

[10]蘇進,李毅,劉孜.宮頸癌二維與三維適形近距離治療劑量學(xué)的比較研究[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2018.

[11]Potter R, Kirisits C, Fidarova EF, et al. Present status and future of high-precision image guided adaptive brachytherapy for cervix carcinoma. Acta Oncol. 2008;47(7):1325-1336.

[12]陳俊安,劉文君,羅然,等.宮頸癌近距離放療應(yīng)用進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2022,30(08):1512-1516.

[13]Elekta. Advanced Gynecological Applicator Instructions for Use for: 3905TH.

[14]Walter F, Maih?fer C, Schüttrumpf L, et al. Combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer using the novel hybrid applicator Venezia: Clinical feasibility and initial results. Brachytherapy. 2018;17(5):775-781.

[15]Yang J. Oncentra brachytherapy planning system. Med Dosim. 2018;43(2):141-149.

[16]石翔翔,李磊,張靜,等. 宮頸癌后裝近距離治療：GO、IPSA與HIPO優(yōu)化算法對比研究 [J]. 西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2025, 48 (04): 421-425+430.

[17]EMBRACE III – TRIPLET IMPACT STUDY. [EB/OL]. https://www.embrace-triplet.org/protocols/IMPACT%20STUDY_March_2025_Updates.pdf

文章來源：梅斯腫瘤新前沿

聲明：本公眾號旨在為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供腫瘤領(lǐng)域資訊參考，促進專業(yè)交流。內(nèi)容僅供信息交流，不可替代專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)，亦非診療建議。 據(jù)此操作，風(fēng)險自擔(dān)。轉(zhuǎn)載內(nèi)容均已標(biāo)注來源及作者。如有版權(quán)問題，請留言聯(lián)系，我們將及時處理。