*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

整理 | 醫(yī)學界報道組

2025年8月29日至9月1日，歐洲心臟病學會（ESC）年會暨世界心臟病學大會在西班牙馬德里盛大召開。作為心血管領域的年度重磅事件，《2025 ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（以下簡稱“新指南”）的發(fā)布引發(fā)全球關注——距離2021年版指南已過去4年，這期間瓣膜性心臟?。╒HD）介入治療技術飛速迭代，臨床證據(jù)持續(xù)積累，新指南的更新不僅覆蓋了主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等全瓣膜領域，更以“循證為基、個體化導向”的原則，為全球醫(yī)生提供了更精準的診療依據(jù)。

尤其值得關注的是，我國在二葉式主動脈瓣、單純主動脈瓣反流等領域的臨床經(jīng)驗與器械研發(fā)成果，多次與新指南推薦方向呼應，彰顯了中國在瓣膜介入領域的全球影響力。

一、主動脈瓣介入：適應證大幅放寬，覆蓋更多高危與復雜患者

主動脈瓣疾病是VHD中的重點人群，新指南對經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）的調整最為矚目，核心趨勢是“降低年齡門檻、納入復雜病變”。

1

TAVR適應證年齡首次下調至70歲

2021年版指南將TAVR推薦年齡設定為≥75歲，而新指南基于大量臨床證據(jù)，將這一標準下調至≥70歲：對于解剖結構合適的三葉瓣重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR被列為I A類指征。這一調整的背后，是TAVR技術的成熟——新一代器械的安全性、耐久性顯著提升，且70歲以上患者接受TAVR后，在死亡、卒中、再入院等終點事件上的獲益已不劣于傳統(tǒng)外科手術。

2

二葉瓣、主動脈瓣反流首次獲明確推薦

我國是二葉式主動脈瓣狹窄（BAV）高發(fā)國家，同時單純性主動脈瓣反流患者數(shù)量眾多。新指南首次將這兩類病變納入TAVR適應證：

• 對于外科手術風險較高、解剖合適的重度BAV患者，推薦考慮TAVR（IIb B類）；

• 癥狀明顯、不適合外科手術且解剖適宜的重度主動脈瓣反流患者，也可考慮TAVR（IIb B類）。

事實上，我國早在之前的共識中，就已提出類似推薦，不僅將70歲以上列為TAVR絕對適應證，更詳細規(guī)范了BAV和主動脈瓣反流的手術策略與并發(fā)癥處理，為全球指南更新提供了“中國數(shù)據(jù)”支持。

3

混合性主動脈瓣病變終于有了手術指征

臨床中，部分患者同時存在主動脈瓣狹窄與反流（即“混合性病變”），此前因缺乏明確指南推薦，診療常陷入困境。新指南明確：

• 有癥狀、中度混合性病變（狹窄+反流）且平均跨瓣壓差≥40mmHg或最大流速（Vmax）≥4.0m/s的患者，推薦干預（I B類）；

• 無癥狀但Vmax≥4.0m/s、左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%（排除其他病因）的患者，也需干預（I C類）。

這一更新基于病理生理學證據(jù)：混合性病變會導致更嚴重的血流動力學障礙，早期干預可避免左心功能不可逆損傷。

二、二尖瓣介入：TEER全面升級，TMVI突破MAC治療瓶頸

二尖瓣反流是臨床最常見的瓣膜病變之一，新指南對經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復（TEER）和經(jīng)導管二尖瓣植入（TMVI）的推薦，標志著二尖瓣介入進入“精準分層、擴大覆蓋”新階段。

4

TEER指征三級跳：FMR升Ia，DMR升IIa，AFMR首入列

TEER是二尖瓣反流介入的核心技術，新指南基于COAPT、RESHAPE-HF-2等里程碑研究，對其適應證進行重大升級：

• 繼發(fā)性二尖瓣反流（FMR，由心衰等心室病變引發(fā)）：癥狀性重度FMR患者，TEER從IIa類升級為I a類，意味著“強烈推薦”——這類患者接受TEER后，心衰住院率和死亡率顯著降低；

• 原發(fā)性二尖瓣反流（DMR，由瓣葉本身病變引發(fā)）：外科高風險、解剖合適的重度DMR患者，TEER從IIb類升級為IIa類，得益于新一代器械（如更大夾子、更靈活輸送系統(tǒng)）和團隊經(jīng)驗提升，復雜解剖患者也能獲益；

• 房性繼發(fā)性反流（AFMR，由房顫引發(fā)）：GDMT藥物治療后仍有癥狀的重度AFMR患者，首次被列為TEER適應證（IIb B類），而外科手術為IIa類——填補了房顫相關反流的介入治療空白。

5

TMVI首次用于二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）

二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）是老年患者的常見問題，鈣化的瓣環(huán)會導致外科置換/修復難度極高，手術風險陡增。新指南首次推薦：解剖合適的高危MAC患者，可考慮TMVI（IIb類）。

這一突破與美國FDA近期批準Tendye器械用于MAC的TMVI治療相呼應。臨床中，MAC患者常合并房顫、卒中風險升高，TMVI通過“經(jīng)導管植入瓣膜”避開鈣化區(qū)域，為外科禁忌患者提供了新選擇——目前可使用TAVR球擴瓣或專門研發(fā)的二尖瓣瓣膜完成手術。

三、三尖瓣與瓣中瓣：從探索到推薦，介入治療成新選擇

三尖瓣病變曾被稱為“被遺忘的瓣膜”，而人工瓣膜衰敗后的二次治療也長期面臨困境，新指南的更新徹底改變了這一現(xiàn)狀。

6

三尖瓣介入從IIb升IIa：TEER與置換均獲證據(jù)支持

2021年指南僅建議“有經(jīng)驗中心探索”三尖瓣介入（IIb類），新指南基于TRILLUMINATE和TRISCEND II兩項RCT研究，將推薦級別提升至IIa類：

• TRILLUMINATE研究顯示，三尖瓣TEER比藥物治療降低全因死亡/三尖瓣手術、心衰住院的復合終點風險，且改善生活質量；

• TRISCEND II研究證實，經(jīng)導管三尖瓣置換（使用EVOQUE瓣膜）比藥物治療更能改善癥狀，還能促進右心室逆向重塑（即右心功能恢復）。

指南同時強調：需排除重度右室功能障礙或毛細血管前肺動脈高壓，確?；颊吣軓慕槿胫委熤蝎@益。

7

瓣中瓣植入升級：二、三尖瓣均獲IIa推薦

人工瓣膜衰?。ㄈ缟锇赈}化、機械瓣血栓）后，再次開胸手術風險極高。新指南將“經(jīng)導管瓣中瓣植入”（在衰敗瓣膜內(nèi)植入新瓣膜）的推薦級別從IIb類提升至IIa類：

• 適用于外科中高風險的主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣衰敗患者；

• 二尖瓣瓣中瓣植入需特別注意左心室流出道阻塞風險（尤其小心室、肥厚患者），經(jīng)股靜脈/經(jīng)房間隔路徑是優(yōu)選。

四、外科手術與抗栓：優(yōu)化策略，兼顧療效與安全性

除了介入治療，新指南對傳統(tǒng)外科手術和抗栓方案的調整也極具臨床價值，核心是“減少創(chuàng)傷、簡化方案”。

8

外科手術：主動脈瓣修復升級，微創(chuàng)二尖瓣首推

• 主動脈瓣修復：部分重度主動脈瓣反流患者，在有經(jīng)驗中心，修復術從IIb類升級為IIa類，替代置換術——修復術可避免機械瓣抗凝相關出血，或生物瓣衰敗的二次手術，長期耐久性證據(jù)日益充足；

• 微創(chuàng)二尖瓣修復：首次推薦右胸小切口微創(chuàng)修復（IIb類）——一項RCT顯示，與傳統(tǒng)胸骨切開術相比，微創(chuàng)術式住院時間縮短、術后6周體力活動改善，12周時安全性和有效性相當，適合追求快速康復的患者。

9

同期房顫處理：左心耳封堵+消融升為I類

瓣膜病患者常合并房顫，二者相互加重（房顫加劇反流，反流誘發(fā)房顫），且血栓栓塞風險高。新指南將“瓣膜外科手術同期行房顫消融+左心耳封堵”從IIa類升級為I類：

• LAAOS III研究證實，CHADS-VASc評分≥2分的房顫患者，手術中封堵左心耳，隨訪3.8年卒中/全身性栓塞風險降低33%；

• 同期房顫消融可提高竇性心律維持率，減少術后抗凝依賴。

10

抗栓方案大簡化：TAVR不用雙聯(lián)抗板，機械瓣不用橋接

抗栓治療是瓣膜術后的關鍵環(huán)節(jié)，新指南摒棄了復雜方案，更強調“個體化、低風險”：

• TAVR術后：除非有明確指征（如急性冠脈綜合征），否則不建議雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，III B類）；無口服抗凝藥（OAC）指征者，推薦低劑量阿司匹林（75-100mg/d）治療12個月（I A類），之后考慮長期服用（IIa C類）；有OAC指征者（如房顫），直接用OAC（I B類）；

• 機械瓣術后：植入新一代主動脈機械瓣的患者，接受非心臟手術時，術前3-4天停用維生素K拮抗劑（VKA），無需低分子肝素橋接（I類）——可減少出血風險；

• 生物瓣術后：術后3個月內(nèi)可用VKA（I類）或新型口服抗凝藥（NOAC，IIb類），3個月后考慮長期低劑量阿司匹林（IIb類）；

• 瓣膜修復術后：外科二、三尖瓣修復后，給予3個月抗凝（VKA或NOAC，IIa類），出血高風險者僅需抗血小板治療（IIb類）。

五、總結：指南更新的三大核心趨勢與中國貢獻

2025 ESC/EACTS瓣膜指南的更新，并非簡單的“指征調整”，而是折射出VHD診療的三大趨勢：介入治療更積極（年齡放寬、病變覆蓋擴大）、評估更個體化（結合手術風險、解剖條件、患者偏好）、方案更循證（基于最新RCT研究，摒棄無效措施）。

值得驕傲的是，我國在多個領域走在了全球前列：無論是《中國TAVR專家共識》提前推薦二葉瓣和主動脈瓣反流的TAVR治療，還是《經(jīng)導管三尖瓣介入治療中國專家共識2024》規(guī)范三尖瓣介入流程，亦或是自主研發(fā)的ValveClamp（世界首個經(jīng)心尖二尖瓣夾合器）、ReAces（可穿刺封堵器）等器械走向國際，中國醫(yī)生和研究者始終在為全球瓣膜診療貢獻“中國智慧”。

未來，隨著更多長期臨床數(shù)據(jù)的積累和器械的創(chuàng)新，瓣膜性心臟病的診療將進一步向“微創(chuàng)化、精準化、全程化”邁進，而2025版指南無疑為這一進程奠定了堅實基礎。

醫(yī)學界心血管領域交流群正式開放！

加入我們吧！

責任編輯：銀子

*"醫(yī)學界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。