01

心臟再同步化治療起搏器的定義和基本心電圖特點(diǎn)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器是指起搏器起搏雙心室，使其恢復(fù)同步的收縮功能，因此CRT起搏器也稱為雙心室起搏器。

目前，臨床上CRT起搏器植入術(shù)明顯增 多，原因一是CRT起搏治療已經(jīng)成為慢性心力衰竭伴心室不同步的Ⅰ類適應(yīng)證; 原因二是原植入雙腔起搏器的患者到了更換起搏器的年代，這些患 者中部分出現(xiàn)心力衰竭伴心室不同步，需要更換為CRT起搏器。

CRT起搏器植入術(shù)的增多必定會(huì)帶來(lái)CRT起搏心電圖的大量增加。心電工作者分析CRT起搏心電圖遇到的最大問(wèn)題是，常常缺乏起搏器臨床資料。

只有對(duì)CRT起搏心電圖有充分的認(rèn)識(shí)，才能從心電圖上得到診斷。

通常CRT起搏器需要植入三根電極，植入位置分別為右心房、右心室和左心室，因此常又稱為三腔起搏器。

CRT起搏器的右心電極與雙腔起搏器類似; 左心室的電極，是通過(guò)冠狀竇進(jìn)入靠近左室側(cè)壁、后側(cè)壁或后壁的靜脈，在心外膜起搏。

在心電圖上，CRT起搏心律有兩大特點(diǎn)，即房室順序起搏和心室順序起搏(VV間期) 。

心室順序起搏是CRT起搏器特有的心電圖特點(diǎn)，可以表現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀態(tài)。

02

左右心室單獨(dú)起搏的心電圖特點(diǎn)

在分析雙心室起搏心電圖之前，必須掌握左右心室單獨(dú)起搏的心電圖特點(diǎn)。

右心室單獨(dú)起搏心電圖的特點(diǎn)是QRS波時(shí)間增寬，形態(tài)類似左束支阻 滯圖形; 左心室單獨(dú)起搏心電圖的特點(diǎn)是QRS波時(shí) 間增寬，形態(tài)類似右束支阻滯圖形。

雙心室同步起搏是左右心室同時(shí)起搏時(shí)各自除極向量的總和，相當(dāng)于心室融合波，心電圖波形變化多端而且復(fù)雜。

在CRT起搏器植入術(shù)完成時(shí)，必須記錄下不同起搏狀態(tài)下的心電圖，包括單獨(dú)右心室起搏、單獨(dú) 左心室起搏和雙心室同步起搏心電圖，以便術(shù)后隨訪對(duì)比(圖1～圖3) 。

將圖3A中的V2導(dǎo)聯(lián)放大觀察，可見雙心室起搏脈沖(圖3B) 。

在CRT起搏器隨訪時(shí)，也必須記錄不同起搏狀態(tài)下的心電圖，并與術(shù)時(shí)心電圖比較，以了解雙心室起搏狀態(tài)。

圖4和圖5為隨訪測(cè)試時(shí)所記錄的動(dòng)態(tài)心電圖。

圖4和圖5比較，起搏后大部分QRS波形態(tài)接近單獨(dú)右心室起搏的形態(tài)，提示雙心室起搏中，起搏順序是先右后左。遇到圖4和圖5的動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，不要對(duì)QRS波的形態(tài)多變感到困惑，依據(jù)PV間期短和依稀可見的雙心室起搏脈沖這兩項(xiàng)特征，考慮診斷為CRT起搏心電圖。

03

竇性心律下 CRT 起搏心電圖的特點(diǎn)

在竇性心律下，CRT起搏可見房室順序起搏和心室順序起搏。

3.1 房室順序起搏

只有雙心室起搏才能達(dá)到再同步治療的目的， 因此為了確保奪獲心室，通常設(shè)置的PV或AV間期短，常在120ms 左右。無(wú)論是感知后還是心房起搏 后，所有的QRS波是被心室起搏的(圖6) 。

AV 間期短，在起搏心律中所有的QRS波都是被起搏的是雙心室起搏的特征。在動(dòng)態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)這些特征，則可考慮診斷為CRT起搏心電圖。

CRT起搏器當(dāng)感知室性早搏后，在沒(méi)有設(shè)置特殊功能時(shí)，不觸發(fā)雙心室起搏(圖6) 。CRT起搏器也有類似于雙腔起搏器的上限跟蹤頻率，當(dāng)自身心 率大于上限跟蹤頻率時(shí)，不觸發(fā)雙心室起搏(圖7) 。

植入CRT起搏器的患者，通常是心力衰竭的患者， 容易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其是在活動(dòng)后或心功能惡化時(shí)。因此，CRT起搏器的上限跟蹤頻率設(shè)置不宜過(guò)低，否則將抑制雙心室起搏。

3.2 心室順序起搏與雙心室起搏脈沖

通常心室順序起搏的VV間期設(shè)置較短，一般＜20ms，因此在心電圖上有時(shí)不易分辨心室起搏雙脈沖，尤其在雙極起搏時(shí)(圖8) 。

3.3 心室順序起搏與QRS波形態(tài)和時(shí)間

雙心室起搏的右心室電極，可以位于右心室心 尖部和右心室流出道，左心室電極可以位于左心室 側(cè)后壁、側(cè)壁、前壁和下壁。

雙心室起搏是左右心室同時(shí)或略有先后各自除極的總和，因此通常被起 搏的QRS波比植入前窄，也比單獨(dú)右心室或左心室起搏窄。雙心室起搏心電圖的波形主要取決于左右心室電極的位置、VV間期設(shè)置的左右心室起搏順序和左右心室增大程度。

心室順序起搏可以表現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀態(tài)。心室基本同步的心電圖特點(diǎn)是QRS波時(shí)間和 形態(tài)基本正常; 先右心室后左心室的特點(diǎn)是QRS波時(shí)間增寬，形態(tài)類似左束支阻滯圖形(圖9) ; 先左心室后右心室的特點(diǎn)是QRS波時(shí)間增寬，形態(tài)類似右 束支阻滯圖形(圖10) 。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖可以從QRS波形態(tài)和電軸來(lái)判斷是否是CRT 起搏心電圖，并能判斷左右心室起搏的先后和雙心室起搏電極的位置。然而，在動(dòng)態(tài)心電圖中，由于采樣率的緣故，通常起搏脈沖顯示欠佳。

目前能精確顯示起搏脈沖的動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，通常是三通道，不能從QRS波形態(tài)和電軸來(lái)判斷是否是CRT起搏心電圖。即使有些系統(tǒng)具備12通道，但真正QRS波模板分析時(shí)仍采用單一通道，而且所謂12導(dǎo)聯(lián)是改良的軀體12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，同樣不能從QRS波形態(tài)和電軸來(lái)判斷是否是CRT起搏心電圖。

因此在動(dòng)態(tài)心電圖中分析CRT起搏心電圖存在一定難度，但是動(dòng)態(tài)心電圖有足夠長(zhǎng)的心電圖，從中尋找自身下傳的QRS波，與起搏的QRS波比較，是判斷CRT起搏心電圖的重要依據(jù)。若自身下傳的QRS波寬于起搏的QRS波，則考慮為CRT起搏心電圖(圖11) 。

04

異位心律下 CRT 起搏心電圖的特點(diǎn)

CRT起搏器植入的適應(yīng)證是心力衰竭。在心力衰竭的患者中，常見有兩大心律失常: 一是心房顫動(dòng); 二是室性心律失常，常見的是室性早搏。

4.1 CRT起搏心電圖的判斷

當(dāng)患者自身心律為心房顫動(dòng)時(shí)，CRT起搏器將自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換成VVI或DDI模式，此時(shí)不存在房室順序， 因此在心電圖分析上，無(wú)PV或AV間期可供觀察分析，僅有心室順序起搏中的QRS波形態(tài)和時(shí)間，以及雙心室起搏脈沖可供觀察分析(圖12) 。

自身下傳的QRS波寬于起搏的QRS波，是診斷CRT起搏心電圖的重要依據(jù)。進(jìn)而觀察心室起搏脈沖，有助于確立診斷。

4.2 CRT起搏器的特殊功能設(shè)置

為提高雙心室同步起搏的比例，CRT起搏器可設(shè)置特殊功能。若心電圖上發(fā)現(xiàn)這些特殊功能的特征性改變，將有助于CRT起搏心電圖的診斷。

心房顫動(dòng)時(shí)，CRT起搏器將自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換成VVI或DDI模式，此時(shí)絕對(duì)不規(guī)則的心室率能降低雙心室 同步起搏的比例。為提高心房顫動(dòng)時(shí)雙心室同步起 搏的比例，CRT起搏器設(shè)置有一項(xiàng)特殊功能，稱為CAFR功能(conducted AF response，CAFR) 。

開啟該功能后，起搏器對(duì)心房顫動(dòng)中自身QRS波的反應(yīng)如下:

① 連續(xù)兩次心室感知，心室起搏頻率自動(dòng)升高1次/min，連續(xù)感知三次心室感知，自動(dòng)升高2次/min，以此類推;

② 連續(xù)出現(xiàn)兩次心室起搏的QRS波時(shí)，心室起搏頻率自動(dòng)降低1 次/min。

其結(jié)果是: 心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)自身QRS波，觸發(fā)心室提前起搏; 提前的心室起搏又相當(dāng)于一次室性早搏，其后存在的類代償間期可使RR間期延長(zhǎng); 在RR間期延長(zhǎng)中，心室起搏最終能使心房顫動(dòng)的心律變?yōu)橐噪p心室起搏為主的心律，RR間期也將變得相對(duì)規(guī)則。圖13的病例在夜間沒(méi)有開啟這項(xiàng)特殊功能，在自身下傳的QRS 波后起搏頻率不變，但是在白晝活動(dòng)中，可見自身下傳的 QRS 波后起搏頻率先升高后逐漸降低的過(guò)程(圖13) ，可能設(shè)置了特殊的頻率應(yīng)答功能。

室性早搏不觸發(fā)心室起搏，但會(huì)降低雙心室同步起搏的比例。減少室性早搏的影響有兩種方法: 臨床上采用得較早的方法是將CRT起搏器程控為DDTV模式，即感知到自身QRS波時(shí)，觸發(fā)雙心室同步起搏(圖14) ; 另一方法是開啟VSR功能(ven- tricular sensing response，VSR) ，該功能開啟后，起搏器一旦感知到自身QRS波，將在8ms后觸發(fā)雙心室起搏，以提高雙心室同步起搏的比例(圖15) 。

與DDTV模式尚有不同，CRT起搏在無(wú)室性早搏時(shí)仍能保持雙心室起搏模式，只在感知到自身QRS波時(shí)才開啟VSR功能。該功能適用于感知到自身房室 下傳引起的QRS波和室性早搏的QRS波，也適用于心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI或DDI模式時(shí)。

圖15是一例早期植入CRT起搏器的患者，當(dāng)時(shí)臨床上CRT起搏器使用極少。在分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，沒(méi)有得到任何既往的起搏器資料，在分析起搏心電圖時(shí)也很少有關(guān)于CRT起搏心律的思路。

在分析這份起搏心電圖時(shí)，全程記錄未見心房起搏脈沖，很容易誤診為VVI起搏心律。室性早搏中可見心室起搏脈沖，這是將思路定位在CRT起搏心電圖的重要線索。進(jìn)而再觀察心室起搏脈沖，能清晰可見雙起搏脈沖，以確立CRT起搏心電圖的診斷。

以上是從實(shí)際病例的心電圖分析中，講述CRT起搏心電圖的分析和診斷，旨在提高臨床醫(yī)生在心 電圖上對(duì)CRT起搏心電圖的認(rèn)識(shí)。

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