在室性心律失常（VAS）的介入治療中，我們是否正站在一場(chǎng)技術(shù)革命的前夜？

作為一種基于不可逆電穿孔（IRE）的非熱消融技術(shù)，脈沖電場(chǎng)消融（PFA）自2018年以來快速進(jìn)入心臟介入領(lǐng)域，其獨(dú)特的組織選擇性和潛在的安全性優(yōu)勢(shì)，正吸引著越來越多電生理醫(yī)師的目光。

專家簡(jiǎn)介

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 劉啟明教授

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)系主任

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任

湖南省芙蓉計(jì)劃衛(wèi)生健康高層次領(lǐng)軍人才

醫(yī)學(xué)博士、二級(jí)教授/一級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)資深會(huì)員/美國(guó)心律學(xué)會(huì)資深會(huì)員

中華心電生理和起搏分會(huì)常務(wù)委員/中華心血管病學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)促會(huì)心律與心電分會(huì)副主任委員

湖南省心血管病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

湖南省心血管疾病介入治療質(zhì)量控制中心主任

國(guó)家心律失常介入技術(shù)醫(yī)療質(zhì)控中心專家

國(guó)家衛(wèi)健委授予“健康衛(wèi)士”榮譽(yù)稱號(hào)

PACE《中華心律失常學(xué)雜志》等期刊編委

曾在美國(guó)Oklahoma大學(xué)和德國(guó)漢堡St.Georg醫(yī)院訪問學(xué)習(xí)

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，湖南省自然科學(xué)基金3項(xiàng)，國(guó)家科技部重點(diǎn)專項(xiàng)2項(xiàng)，湖南省重點(diǎn)科研項(xiàng)目2項(xiàng)

主編國(guó)內(nèi)首部《無導(dǎo)線心臟起搏器》專著

一、傳統(tǒng)消融的困局：熱能量的“兩難境地”

目前主流的射頻（RF）與冷凍消融，始終難以擺脫有效性與安全性的艱難權(quán)衡。

·能量不足，易致病灶消融不徹底、傳導(dǎo)恢復(fù)；

·能量過高，則面臨穿孔、血栓、冠脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

劉啟明教授坦言：“心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，心肌肥厚，RF單次損傷深度通常僅約6 mm，常難以實(shí)現(xiàn)透壁改建?！?尤其在處理位于梗死瘢痕深部的關(guān)鍵峽部時(shí)，纖維化組織對(duì)RF能量更耐受，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、成功率不穩(wěn)定。

PAUSE-SCD試驗(yàn)證實(shí)，盡管RF消融能降低VT復(fù)發(fā)與ICD電擊，卻未能顯著改善患者再住院或死亡率。這促使我們迫切尋求更優(yōu)的能量模式。

二、PFA何以成為“破局者”？三大特性顛覆認(rèn)知

PFA通過施加高電壓、超短脈沖，在細(xì)胞膜上打出“納米級(jí)小孔”，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、非熱的細(xì)胞清除。

1.組織選擇性：心肌細(xì)胞的電穿孔閾值（約400 V/cm）顯著低于血管、神經(jīng)與食管等鄰近組織。這意味著，PFA能在高效毀損心肌的同時(shí)，最大程度保護(hù)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。

2.非熱機(jī)制：避免了“熱凝固”帶來的組織碳化與膠原變性，理論上顯著降低血栓形成與腔道狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

3.深部穿透與連續(xù)損傷：臨床前研究顯示，PFA在瘢痕組織中的損傷深度優(yōu)于RF，且對(duì)脂肪組織具有一定穿透力，利于處理心外膜下與肌間深部病灶。即便在接觸不良的復(fù)雜區(qū)域，也能形成相對(duì)連續(xù)的損傷帶。

三、臨床證據(jù)初顯：希望與挑戰(zhàn)并存

多項(xiàng)臨床報(bào)告已記錄PFA成功治療難治性VT的案例。

一項(xiàng)納入44例（其中23例為瘢痕相關(guān)VT）的雙中心研究顯示，VT組PFA即刻成功率83%，但3個(gè)月無復(fù)發(fā)率僅52%，提示對(duì)于復(fù)雜瘢痕相關(guān)VT，單次 PFA的長(zhǎng)期療效仍有改進(jìn)空間。

AVAAR研究在驗(yàn)證Lattice-tip系統(tǒng)治療VAS的可行性與安全性基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索了同臺(tái)聯(lián)合RF與PFA的策略，以期兼顧深部與廣覆蓋病灶改建。

總體而言，現(xiàn)階段證據(jù)肯定了PFA的可行性與初步有效性，同時(shí)也暴露出若干問題：其一，長(zhǎng)期無復(fù)發(fā)率仍需提升；其二，現(xiàn)有導(dǎo)管并非為心室解剖量身設(shè)計(jì)，限制了能量釋放與電場(chǎng)塑形的最優(yōu)化。

四、未來已來：PFA的四大發(fā)展方向

盡管前景廣闊，PFA要真正成為室速消融的“主力軍”，仍需跨越幾道關(guān)鍵門檻：

1.參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：各廠商脈沖參數(shù)不一，亟需建立統(tǒng)一的“劑量-反應(yīng)”與安全窗口。

2.導(dǎo)管專用化：現(xiàn)有導(dǎo)管多非為心室解剖量身定制，開發(fā)專用于心室的電極/可塑形導(dǎo)管是提升療效的硬件基礎(chǔ)。

3.策略整合化：探索“PFA+RF”混合消融策略，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效應(yīng)。

4.證據(jù)堅(jiān)實(shí)化：推動(dòng)多中心RCT研究，用硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)證實(shí)PFA在降低復(fù)發(fā)率、住院率與死亡率方面的凈獲益。

五、總結(jié)與展望

PFA有望在保障安全性的同時(shí)提升對(duì)復(fù)雜室速基質(zhì)的改建效率，但其參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、導(dǎo)管專用化與長(zhǎng)期療效證據(jù)仍是推進(jìn)廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵。

供稿專家丨中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 劉啟明教授