放射治療——腫瘤治療的利器（三十一）

上期我們聊到肝臟惡性黑色素瘤伴肝門(mén)以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯?wèn)題，今天我們接著聊聊肝臟門(mén)靜脈癌栓能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/p>

肝臟的血液供應(yīng)由門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供應(yīng)（圖1），而肝細(xì)胞肝癌的腫瘤的血液供應(yīng)也是由門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，但是需要注意，肝臟的血液供應(yīng)和肝細(xì)胞肝癌腫瘤的血液供應(yīng)不一樣。門(mén)靜脈供應(yīng)肝臟的70%-80%的血液，而肝動(dòng)脈供應(yīng)肝細(xì)胞肝癌腫瘤95%的血液。當(dāng)門(mén)靜脈血管有癌栓形成，就像水管里面有東西堵了一樣，肝臟因?yàn)楣?yīng)血液的血管堵塞，導(dǎo)致肝臟功能受影響，而肝臟又是主要的代謝器官，吃不飽就沒(méi)辦法好好干工作了。所以必須想辦法把門(mén)靜脈里面的癌栓清除掉才行，而圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)毒褪且粋€(gè)很好的辦法。

圖1 肝臟的血液供應(yīng)（圖片來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)）：門(mén)靜脈供應(yīng)肝臟70%-80%的血液，肝細(xì)胞肝癌的腫瘤血液95%由肝動(dòng)脈供應(yīng)。

對(duì)原發(fā)性肝癌有門(mén)靜脈癌栓的患者來(lái)說(shuō)，只要能夠配合和保持治療體位，沒(méi)有大量胸、腹水，肝功能Child-pugh評(píng)分A級(jí)或B級(jí)，正常肝組織體積大于800ml；無(wú)嚴(yán)重感染；白細(xì)胞、血小板無(wú)明顯減少；患者意識(shí)清楚，沒(méi)有合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)能安全實(shí)施圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?/strong>，我們就可以考慮利用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)?strong>有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，在處方劑量線附近從高劑量到低劑量迅速跌落，盡了最大限度保護(hù)周?chē)＝M織和器官這一劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)來(lái)治療門(mén)靜脈癌栓。

下面來(lái)看看實(shí)際的例子。

患者女性，48歲，診斷：原發(fā)性肝右葉巨塊型肝細(xì)胞肝癌伴門(mén)靜脈癌栓形成，Child-pugh評(píng)分8分，B級(jí)。

2025年9月1日開(kāi)始針對(duì)門(mén)靜脈癌栓病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/strong>

為了減少肝臟受照射劑量以及更好的固定患者，采用仰臥位，用真空負(fù)壓袋固定患者，增強(qiáng)CT掃描定位獲取計(jì)劃用3期CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)“TPS”)軟件的專(zhuān)用電腦上，自動(dòng)提取皮膚和雙肺輪廓，在門(mén)靜脈癌栓顯示最清楚的CT時(shí)相上畫(huà)出肝臟，在不同時(shí)相上仔細(xì)勾畫(huà)出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3）和十二指腸等，GTV1、GTV2、GTV3通過(guò)邏輯運(yùn)算，生成ITV，在ITV基礎(chǔ)上適當(dāng)外擴(kuò)4mm形成PTV，PTV在靠近十二指腸處適當(dāng)修回。

布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形）（如圖2），評(píng)估治療計(jì)劃。360cGy/次，每天一次，周一到周五治療，5次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃后，再行5次，總共10次。

治療5次后，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間。治療期間，給予保護(hù)十二指腸粘膜的藥物。本例病人的治療結(jié)果尚在進(jìn)一步觀察中。

圖2： 45%（藤黃）、50%（紫色）、55%（紅色）、60%（深黃色）、65%（淺黃色）等劑量曲線（注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。）

圖3布靶點(diǎn)，本計(jì)劃共用靶點(diǎn)11個(gè)，其中直徑為50mm準(zhǔn)直器1個(gè)，直徑為30mm準(zhǔn)直器10個(gè)（第三列），調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重（第四列），使50%處方劑量線盡可能和PTV適形。

圖4 劑量體積直方圖顯示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次360cGy、5次總劑量1800cGy時(shí)，肝臟平均劑量617.15cGy，不同時(shí)相上勾畫(huà)的十二指腸最大劑量分別是1768.20cGy、1768.20cGy、1806.55cGy、1806.55cGy

圖5以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy時(shí)，每個(gè)靶點(diǎn)治療時(shí)間（秒）

好了，今天就聊到這里，期待下次再會(huì)。

作者：李崇國(guó)

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員

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