從誤診困局到早期干預，ATTR-CM的診斷正邁向精準化、系統(tǒng)化的新階段。

轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM）是一種由于錯誤折疊的轉甲狀腺素蛋白（TTR）在心臟中沉積所導致的罕見、進行性心肌病，其癥狀隱匿，常與心衰、左室肥厚等常見心臟病重疊，長期以來診斷面臨巨大挑戰(zhàn)，誤診率高、確診延遲頻發(fā)。

2025年歐洲心臟病學會（ESC）年會上，多項研究聚焦于ATTR-CM的診斷突破，從誤診分析、高危人群篩查、人工智能輔助診斷、生物標志物整合，到遺傳篩查與家族管理，為我們提供了一系列新工具與新策略。本文將對相關重要研究進行梳理與解讀，助力臨床醫(yī)生在復雜表現(xiàn)中捕捉ATTR-CM的蛛絲馬跡。

誤診現(xiàn)狀與臨床警示：非特異性癥狀背后的診斷盲區(qū)

ATTR-CM的非特異性臨床表現(xiàn)是導致其診斷延遲和誤診率居高不下的主要原因。一項多中心研究[1]納入了歐盟四國（法國、德國、意大利和西班牙）共1,935例ATTR-CM患者，結果顯示，ATTR-CM的總體誤診率達26%，其中最常被誤診的疾病為肥厚型心肌?。?3%）和缺血性心臟病（20%）。同時，與正確診斷的患者相比，曾被誤診的患者出現(xiàn)以下癥狀的概率顯著更高（p<0.01）：

• 對標準心衰治療不耐受（39% vs 21%）

• 多次心衰住院（38% vs 21%）

• 運動耐力下降（71% vs 58%）

• 外周水腫（51% vs 38%）

• 氣短（85% vs 75%）

• 疲勞（66% vs 56%）

• 腰椎管狹窄（12% vs 7%）

此外，研究指出，誤診患者確診時處于NYHA心功能Ⅲ級的比例顯著更高（53% vs 43%，p<0.01），從癥狀出現(xiàn)到確診所需的時間也更長（42%的患者確診時間超過12個月，而在及時確診的患者中該比例僅為17%）。該研究強調，對于存在治療反應不佳、反復因心衰住院的患者，臨床醫(yī)生應高度警惕ATTR-CM的可能性，并盡早啟動針對性篩查。

RETTRACE研究[2]則進一步探討了ATTR-CM在左心室肥厚（LVH）患者中的檢出率。該研究針對希臘14個心臟中心的313例存在LVH且病因不明的患者（平均年齡76.9歲）進行前瞻性篩查，結果顯示，ATTR-CM的檢出率為16.0%，其中野生型（wtATTR-CM）占91.5%，遺傳型（vATTR-CM）占8.5%。與非ATTR-CM患者相比，ATTR-CM患者平均年齡更大（82.2歲 vs 75.7歲，p<0.001），更常出現(xiàn)假性心肌梗死心電圖表現(xiàn)（36.2% vs 17.0%，p=0.005）和腕管綜合征手術史（31.9% vs 8.9%，p<0.001）。該結果提示，對不明原因LVH老年患者進行ATTR-CM系統(tǒng)性篩查，具有較高的診斷產出。

聚焦特定人群：主動脈瓣狹窄、腕管綜合征、老年人群篩查價值凸顯

多項研究一致指出，在特定臨床人群中開展針對性篩查可大幅提高ATTR-CM的診斷時效與檢出率。

■ 主動脈瓣狹窄人群：SAVER評分的構建與驗證

SAVER研究[3]致力于為主動脈瓣狹窄（AS）患者建立一種實用的心臟淀粉樣變（CA）篩查工具。該前瞻性研究納入1,001例擬接受經導管或外科主動脈瓣置換（TAVI/SAVR）的AS患者，采用兩步篩查策略：首先基于27項臨床特征進行初步評估，繼而通過多因素回歸分析篩選出與CA顯著相關的預測因子，包括男性（HR 23.8）、腕管綜合征（HR 5.5）、腰椎管狹窄（HR 4.1）、四肢沉重或麻木感（HR 3.8）、NT-proBNP升高（HR 6.7）以及超聲中心肌顆粒樣回聲（HR 4.8）。基于這些預測因子構建的評分系統(tǒng)（0–22分）在閾值為11分時敏感性為82%，特異性為79%，AUC達0.89（95% CI:0.82–0.96），為臨床常規(guī)中快速識別AS合并CA的高?；颊咛峁┝藢嵱霉ぞ?。

■ 腕管綜合征人群：手術標本病理篩查與心臟評估

腕管綜合征（CTS）與ATTR-CM之間存在顯著關聯(lián)。CACTuS II研究[4]初步結果顯示，在因特發(fā)性CTS接受手術的老年患者中，腱鞘活檢淀粉樣沉積陽性率高達49.4%（95% CI:38.4–60.6）；對活檢陽性者進一步進行心臟評估后，ATTR-CM的確診比例為24.2%（95% CI:11.1–42.3），且所有確診患者均處于國家淀粉樣變性中心（NAC）1期，提示通過此類篩查可實現(xiàn)ATTR-CM的早期診斷。

來自日本的一項為期兩年的隨訪研究[5]同樣證實，在接受CTS或肩袖撕裂手術的患者中，若手術標本經病理證實存在TTR沉積，其心臟受累風險顯著：基線時已有5%的患者存在心臟淀粉樣變表現(xiàn)；兩年隨訪后，另有3例新出現(xiàn)心肌核素掃描陽性，其中1例進展為需要治療的ATTR-CM。該研究強調，對骨科手術中發(fā)現(xiàn)TTR沉積的患者應進行長期心臟監(jiān)測，以捕捉心肌受累的早期跡象。

■ 老年人群：綜合心腎篩查的廣泛獲益

在普通老年人群中開展系統(tǒng)性篩查亦顯示出重要價值。一項意大利研究[6]對1,000名65–90歲老年人進行篩查，雖ATTR-CM檢出率為0.46%，但過程中同時發(fā)現(xiàn)大量其他未被診斷的心臟異常（包括心功能異常、瓣膜病、主動脈擴張及傳導障礙等）以及15.6%的中重度慢性腎臟病。這表明，針對老年人群的綜合心腎篩查具有廣泛的臨床獲益，遠超出單純檢測ATTR-CM的意義。

圖1 對老年群體進行的首次系統(tǒng)性篩查發(fā)現(xiàn)了多種以前未被診斷的心臟疾病[6]

診斷工具創(chuàng)新：人工智能、生物標志物與評分系統(tǒng)優(yōu)化

■ AI-ECG聯(lián)合EHR：智慧醫(yī)療賦能高效篩查

耶魯大學團隊開發(fā)了一項基于深度學習與電子健康記錄（EHR）的人工智能心電圖（AI-ECG）篩查策略[7]。該模型整合人口學特征、診斷、實驗室指標、用藥及診療過程等多維縱向數(shù)據(jù)，構建患者臨床畫像，并在此基礎上針對性部署AI-ECG分析。與無差別篩查相比，該策略使陽性篩查數(shù)減少62.4%，陽性預測值（PPV）從0.05提升至0.12（提升2.3倍），同時陰性預測值（NPV）保持穩(wěn)定（約0.997）。這一方法為大型醫(yī)療系統(tǒng)實施高效、低成本的ATTR-CM篩查提供了新路徑。

圖2 基于EHR的AI-ECG篩查策略[7]

■ TnT-Amylo評分：加入hs-TnT優(yōu)化風險分層

在生物標志物應用方面，TnT-Amylo評分系統(tǒng)研究[8]聚焦于急性心衰（AHF）中?；颊撸ㄟ^加入高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）對原有T-Amylo評分進行優(yōu)化。結果顯示，ATTR-CM患者的hs-TnT中位數(shù)水平顯著更高（68ng/L vs 29ng/L,p<0.001）。加入hs-TnT后，15.7%的中危患者被重新劃分為高危，其中72.7%確診ATTR-CM；該聯(lián)合模型的PPV為66%，NPV達96%，顯示出優(yōu)秀的風險再分層能力，且所用參數(shù)易于獲取，適用于急診及心內科快速評估。

圖3 TnT-Amylo+hs-TnT優(yōu)化風險分層[8]

■ T-Amylo與ATTR-CM評分系統(tǒng)互補：優(yōu)化HFpEF合并LVH診斷流程

一項研究[9]評估了T-Amylo與ATTR-CM兩種評分在射血分數(shù)病例的心力衰竭（HFpEF）合并左室肥厚（LVH）患者中的診斷性能。在81例患者中，T-Amylo評分靈敏度較高（75%），適用于排除低危患者；而ATTR-CM評分特異度突出（97.4%），更適用于高風險患者的確認。兩者結合可優(yōu)化診斷流程，減少不必要的影像檢查，提升臨床決策效率。

基因檢測與家族篩查：推動遺傳型ATTR的早期干預

遺傳性轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTRv）呈常染色體顯性遺傳，具有明顯的家族聚集性。實施系統(tǒng)性的家族基因篩查，可顯著改善患者預后。

一項西班牙研究對2010年至2023年間在一家非流行區(qū)淀粉樣蛋白中心確診的86個ATTRv家系進行了級聯(lián)遺傳篩查[10]。共納入464名親屬（男性50%，中位年齡46歲），平均每個家庭篩查5人。結果顯示，201名（43%）為基因攜帶者（中位年齡45歲，每個家系中位數(shù)2人）。其中67名（33%）攜帶者已出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（神經系統(tǒng)79%，心臟64%，眼部12%），且95%的患者及時啟動了疾病修飾治療。值得注意的是，通過家族篩查確診的受累親屬，其診斷年齡和啟動治療年齡均顯著早于先證者（診斷年齡53歲 vs 66歲，p<0.001；治療年齡56.5歲 vs 66歲，p<0.001），凸顯出家系篩查在早期干預中的重要作用。

此外，研究還識別出影響親屬參與基因篩查的多項因素，包括先證者診斷年齡較大、其診斷為非預期發(fā)現(xiàn)、親屬與先證者居住地不同、親屬自身年齡較大、男性性別以及與先證者親緣關系較遠等，提示我們需采取更主動的家族追蹤和遺傳咨詢策略，以提高篩查覆蓋率和早期發(fā)現(xiàn)率。

圖4 ATTRv家系級聯(lián)遺傳篩查流程[10]

總結與展望

2025年ESC年會圍繞ATTR-CM的診斷取得了多維度重大進展，內容涵蓋誤診分析、高危人群篩查、診斷工具創(chuàng)新及遺傳管理等多個方面，顯著推動了該疾病的早期識別與精準診斷。未來，整合流行病學數(shù)據(jù)、風險評分系統(tǒng)、人工智能、基因檢測及生物標志物，構建更精準的診斷路徑，將成為ATTR-CM管理的重要發(fā)展方向。這種多維度整合策略有望進一步提升診斷準確性，為臨床實踐提供更堅實的支持，引領ATTR的診斷與治療進入新階段。

小調研

參考文獻：

[1]Presented by Collins P, Misdiagnosis rates in ATTR-CM patients and associated symptoms. 2025 ESC, abstract.

[2]Presented by Tsilakis D, Prevalence of transthyretin amyloid cardiomyopathy in patients with left ventricular hypertrophy: the RETTRACE study. 2025 ESC, abstract.

[3]Presented by Mattig I, Screening for amyloid cardiomyopathy in patients with aortic stenosis. 2025 ESC, abstract.

[4]Presented by Fensman SK, Early diagnosis of Wild-type Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy by optimized screening of patients undergoing Carpal Tunnel Syndrome Surgery (CACTuS II) . 2025 ESC, abstract.

[5]Presented by Umemoto T, Two-year cardiac follow-up of transthyretin amyloid deposition in surgical specimens from carpal tunnel syndrome and rotator cuff tear cases. 2025 ESC, abstract.

[6]Presented by Ferrari Chen Y, Incidental findings from the first prospective systematic screening of cardiac amyloidosis in the elderly. 2025 ESC, abstract.

[7]Presented by Oikonomou EK, Targeted deployment of AI-ECG for efficient screening of transthyretin amyloid cardiomyopathy using deep learning representations of longitudinal electronic health records. 2025 ESC, abstract.

[8]Presented by Burgos L, A novel approach combining high-sensitivity troponin T and clinical parameters for diagnosing transthyretin amyloid cardiomyopathy in acute heart failure: the TnT-Amylo score. 2025 ESC, abstract.

[9]Presented by Faro DC, Evaluating diagnostic scoring systems for early detection of transthyretin amyloidosis in patients with HFpEF and left ventricular hypertrophy. 2025 ESC, abstract.

[10]Presented by Mora Ayestaran N, Impact of genetic testing family screening in hereditary transthyretin amyloidosis. 2025 ESC, abstract.

本材料由阿斯利康提供，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士進行醫(yī)學科學交流，不用于推廣目的。
審批編碼：CN-167151 過期日期：2026-02-28

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。